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農村小學高年級兒童心理健康教育調查問卷

一、基本信息

1.你的年級:

五年級六年級四年級

2.你的性別:

男女

3.你是否為留守兒童（父母雙方或一方外出務工）:

是否

4.父母外出務工情況:

父母均外出僅父親外出均不外出僅母親外出

5.父母大概多久回家一次:

半年以內半年至 1 年1 年以上不適用

6.你平時主要由誰照顧:

祖父母 / 外祖父母其他親戚自我照顧其他

7.你和照顧者平時溝通交流:

每天經常幾乎不偶爾

二、心理健康現狀

1.你經常感到孤獨、沒人理解嗎?

從不很少有時經常總是

2.你容易煩躁、發脾氣、控制不住情緒嗎?

從不很少有時經常總是

3.你覺得自己不如別人、有自卑感嗎?

從不很少有時經常總是

4.你對學習有興趣、愿意上學嗎?

很有興趣有一點一般不太有完全沒有

5.你害怕和同學交往、不敢主動說話嗎?

從不很少有時經常總是

6.遇到困難時，你會感到無助嗎?

從不很少有時經常總是

7.你經常想念父母、心里難過嗎?

從不很少有時經常總是

8.你能感受到老師和同學關心你嗎?

完全能大部分能一般不太能完全不能

9.你愿意向別人傾訴心里的煩惱嗎?

非常愿意愿意一般不太愿意不愿意

10.你對自己的未來有信心嗎?

非常有有一般不太有沒有

11.你會沉迷手機、游戲、短視頻嗎?

從不很少有時經常總是

12.你和同學相處融洽、有好朋友嗎？

非常融洽融洽一般不太融洽

三、心理支持與教育需求

1.你最需要哪方面的心理幫助?

情緒疏導學習信心人際交往親情陪伴其他

2.學校開展的心理健康活動對你:

幫助很大有一點幫助沒幫助沒參加過

3.你希望學校多開展:

心理課團體游戲談心談話親情視頻連線心理講座其他

4.心里難受、有壓力時，你會找誰？

老師同學家人自己憋著其他

四、心理輔導效果

1.經過學校一段時間的心理健康教育，你的心情:

變好了差不多更差了

2.現在遇到煩惱，你愿意求助的程度:

比以前強很多強一點沒變化更弱

3.你認為自己目前的心理狀態:

很健康比較健康一般不太健康

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