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沈陽市老年人營(yíng)養(yǎng)改善促進(jìn)行動(dòng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問卷

您好！本次為老年患者營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)易篩查（MNA-SF），由醫(yī)護(hù)評(píng)估使用，老人本人或家屬協(xié)助填寫即可，信息僅用于臨床診療，嚴(yán)格保密。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡

4. 您患有哪些基礎(chǔ)慢性病

高血壓糖尿病慢性腎病胃腸道疾病心腦血管病惡性腫瘤無慢性病其他

5. 近3個(gè)月您的體重變化情況

體重?zé)o故下降＞3kg不清楚體重變化體重?zé)o明顯下降

6. 請(qǐng)?zhí)顚懩纳砀吆腕w重

身高(cm)
體重(kg)

7. 近3個(gè)月是否因?yàn)槭秤睢⑾贿m導(dǎo)致飯量減少

進(jìn)食明顯大幅減少進(jìn)食輕度變少飲食量無變化

8. 您的日常活動(dòng)能力如何

長(zhǎng)期臥床、依靠輪椅無法站立可下床活動(dòng)，但不能獨(dú)自出門可獨(dú)自外出散步、活動(dòng)

9. 近3個(gè)月是否罹患急性感染、外傷、急癥住院

有急性疾病/外傷無急性患病

10. 您的精神狀態(tài)如何

重度癡呆/重度抑郁輕度健忘、情緒低落神志、情緒正常

11. 您的牙齒咀嚼狀況

全口缺牙/多顆缺牙少量缺牙牙齒完好

12. 您日常每日進(jìn)餐次數(shù)

1餐2餐3餐及以上

13. 您是否在使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（蛋白粉/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉）

是否

14. 如果您選擇了其他基礎(chǔ)慢性病，請(qǐng)說明具體疾病名稱

15. 請(qǐng)描述您日常飲食的主要種類和習(xí)慣(非必填)

16. 您在獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面有哪些需求或建議（非必填）