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銀發無憂

第一部分：基本信息

1. 1. 您的身份是？

60歲及以上老年人（請繼續填寫）60歲以下，家中有60歲以上老人（請以老人視角填寫）60歲以下，家中暫無60歲以上老人（問卷結束，感謝參與）

2. 2. 老人的年齡是？

60-70歲71-80歲81歲及以上

3. 3. 老人目前的居住狀況是？

獨居與老伴同住與子女同住養老院/護理院

4. 4. 老人的自理能力如何？

完全自理，生活不需要幫助半自理，部分事情需要協助（如洗澡、外出）失能，大部分事情需要他人幫助臥床不起，完全需要照護

第二部分：服務需求調查（三大板塊）
板塊一：專業上門護理

5. 5. 您或家中老人是否存在以下困難？（可多選）

洗澡困難（怕滑倒、怕著涼、無人協助）理發困難（出門不便、找不到合適理發師）術后康復訓練困難（不懂方法、無人指導）看病困難（掛號排隊、取藥、聽不懂醫囑）用藥困難（記不住時間、吃錯藥、忘吃藥）以上都沒有困難

6. 6. 您是否愿意嘗試以下上門護理服務？（每行單選）

服務項目非常愿意一般不愿意不確定

7. 7. 對于上門護理服務，您能接受的價格范圍是？

服務項目50元以下50-100元100-150元150-200元200元以上

8. 8. 您家中的居住環境是否存在以下安全隱患？（可多選）

衛生間/浴室地面濕滑，沒有防滑墊馬桶/淋浴區沒有扶手走廊/衛生間沒有夜燈，起夜不方便門檻過高，輪椅/行走不便缺少緊急呼叫設備家電（電視、空調、洗衣機）操作復雜，老人不會用沒有明顯隱患

9. 9. 您是否愿意進行以下適老化改造？（每行單選）

改造項目非常愿意一般不愿意不確定已安裝

10. 10. 對于適老化改造，您能接受的單項價格是？

50元以下50-100元100-150元150-200元200元以上

11. 11. 您或家中老人是否存在以下情況？（可多選）

感到孤獨，希望有人陪伴聊天想學用智能手機（微信、視頻通話、看新聞）但沒人教想參加興趣活動（書法、下棋、健身操）但不知道去哪辦事不方便（交水電費、取快遞、辦證件）以上都沒有

12. 12. 您是否愿意嘗試以下情感與生活服務？（每行單選）

服務項目非常愿意一般不愿意不確定

13. 13. 對于情感與生活服務，您能接受的每小時價格是？

30元以下30-50元50-80元80元以上希望免費/社區提供

第三部分：服務偏好與建議

14. 14. 您更習慣通過什么方式預約上門服務？（可多選）

微信小程序（子女幫忙操作）電話直接預約社區居委會幫忙聯系上門服務人員的名片/聯系卡

15. 15. 您選擇上門服務時，最看重哪些方面？（請排序：1最重要，5最不重要）考慮因素排序（填1-5）

價格便宜服務人員專業、有資質人身安全保障（有保險）服務過程可追蹤（子女能查看）售后投訴方便

16. 16. 您不嘗試上門服務的主要原因是什么？（可多選）

擔心安全問題（陌生人上門）價格太貴不知道哪里有可靠的服務覺得自己還能應付子女不同意或不支持其他

17. 17. 您對“銀發無憂”服務有什么建議或期待？

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