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家庭病床政策調查表（機構填寫）

1. 所在縣市區

請選擇

2. 機構名

阜橋街道（山推）社區衛生服務中心阜橋街道（婦幼）社區衛生服務中心阜橋街道（至善）社區衛生服務中心觀音閣街道（交通）社區衛生服務中心觀音閣街道（如意）社區衛生服務中心觀音閣街道（華城）社區衛生服務中心濟陽街道社區衛生服務中心越河街道社區衛生服務中心古槐街道社區衛生服務中心南苑街道社區衛生服務中心仙營街道社區衛生服務中心金城街道（魯抗）社區衛生服務中心金城街道（眾和）社區衛生服務中心濟北新區社區衛生服務中心李營街道社區衛生服務中心唐口街道社區衛生服務中心安居街道社區衛生服務中心二十里鋪街道社區衛生服務中心南張街道社區衛生服務中心長溝鎮衛生院喻屯鎮衛生院

3. 機構名

新驛中心衛生院鼓樓街道社區衛生服務中心顏店中心衛生院酒仙橋街道社區衛生服務中心小孟鎮衛生院漕河鎮衛生院大安中心衛生院新兗中心衛生院興隆莊街道社區衛生服務中心龍橋街道社區衛生服務中心

4. 機構名

曲阜鼓樓社區衛生服務中心曲阜有朋路社區衛生服務中心書院社區衛生服務中心王莊衛生院石門山中心衛生院吳村衛生院姚村中心衛生院時莊社區衛生服務中心陵城衛生院小雪社區衛生服務中心息陬衛生院尼山中心衛生院防山衛生院倉庚路社區衛生服務中心

5. 機構名

泗河街道衛生院濟河街道衛生院泉林中心衛生院苗館鎮衛生院泗張中心衛生院泗張鎮南陳衛生院中冊鎮衛生院星村鎮衛生院柘溝中心衛生院高峪鎮衛生院楊柳鎮衛生院金莊鎮衛生院圣水峪中心衛生院華村鎮衛生院

6. 機構名

千泉社區衛生服務中心鋼山社區衛生服務中心鳧山社區衛生服務中心嶧山鎮衛生院看莊鎮衛生院香城鎮衛生院香城鎮王村衛生院田黃鎮衛生院張莊鎮衛生院城前鎮衛生院城前鎮尚河衛生院大束鎮衛生院中心店鎮衛生院北宿鎮衛生院太平鎮衛生院太平鎮平陽寺衛生院石墻鎮衛生院石墻鎮古路口衛生院郭里鎮衛生院唐村鎮衛生院

7. 機構名

張樓鎮衛生院韓莊鎮第二衛生院夏鎮衛生院魯橋鎮衛生院經濟開發區社區衛生服務中心留莊中心衛生院（五院）微山島鎮衛生院高樓鄉衛生院兩城中心衛生院（四院）付村街道衛生院馬坡中心衛生院（二院）南陽鎮衛生院昭陽街道衛生院（社區衛生服務中心）歡城中心衛生院（三院）韓莊中心衛生院趙廟鎮衛生院西平中心衛生院

8. 機構名

王魯鎮衛生院張黃鎮衛生院王廟鎮衛生院魚臺縣第二人民醫院（魚城）李閣衛生院清河鎮中心衛生院濱湖街道社區衛生服務中心第三人民醫院（老砦）羅屯鎮衛生院唐馬鎮衛生院谷亭街道社區衛生服務中心

9. 機構名

興隆鎮衛生院高河街道社區衛生服務中心王丕街道社區衛生服務中心羊山鎮衛生院魚山街道社區衛生服務中心肖云中心衛生院東城社區衛生服務中心雞黍中心衛生院胡集中心衛生院卜集鎮衛生院西城社區衛生服務中心司馬鎮衛生院馬廟鎮衛生院化雨鎮衛生院

10. 機構名

嘉祥街道社區衛生服務中心金屯中心衛生院滿硐鎮衛生院嘉祥縣第三人民醫院（紙坊）仲山鎮衛生院臥龍山街道中心衛生院孟姑集鎮衛生院老僧堂鎮衛生院黃垓鎮衛生院嘉祥縣第二人民醫院（梁寶寺）大張樓鎮衛生院馬村中心衛生院萬張街道衛生院

11. 機構名

苑莊衛生院郭樓衛生院劉樓衛生院汶上二院-中都街道社區衛生服務中心汶上二院-汶上街道社區衛生服務中心寅寺衛生院楊店醫院汶上縣第三人民醫院（南站）義橋衛生院軍屯衛生院次邱衛生院郭倉衛生院康驛衛生院白石醫院南旺醫院

12. 機構名

大路口衛生院館驛衛生院韓垓衛生院韓崗中心衛生院黑虎廟中心衛生院梁山街道社區衛生服務中心馬營衛生院拳鋪中心衛生院壽張集衛生院水泊街道社區衛生服務中心小安山衛生院小路口中心衛生院徐集中心衛生院楊營衛生院趙堌堆衛生院

13. 機構名

洸河社區衛生服務中心柳行街道衛生院黃屯街道衛生院王因街道衛生院接莊衛生院

14. 機構名

石橋鎮衛生院許莊街道社區衛生服務中心

15. 機構名

疃里中心衛生院馬集鎮衛生院

16. 是否開展家庭病床

是否

17. 家庭病床開展時間

18. 目前家庭病床數（________張）

19. 家庭病床累計服務總人次（統計時間自開展服務以來，一人一周期計一次）____________人次

20. 平均建床周期（____天/人）

21. 建床患者主要分布（可多選）

1.60歲及以上老年人2.失能/半失能人員3.失智人員4.殘疾人5.終末期/安寧療護患者6.慢性病穩定期患者7.出院后需延續治療患者8.其他患者

22. 開展項目（可多選）

1.基礎服務2.檢查檢驗服務3.護理服務4.康復治療服務5.藥學服務6.安寧療護服務7.中醫服務8.咨詢指導9.其他醫療衛生服務

23. 服務頻次

按周按月按季度其他頻次

24. 家庭病床醫保政策是否全縣統一

是否

25. 是否納入醫保定點結算

是否

26. 是否納入長期護理保險定點

是否

27. 報銷起付線（元）

28. 報銷比例（%）

29. 報銷限額（元/年）

30. 結算方式

納入門診總控單獨結算其他

31. 機構質控措施（文字簡要描述）

32. 填報人姓名：

33. 請輸入您的手機號碼：

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