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南充市P縣農村空巢老人機構養老意愿調查問卷

一、傾向因素

1. 性別

A.男B.女

2. 年齡

A.60–69歲B.70–79歲C.80–89歲D.90歲及以上

3. 家庭類型

A.五保戶B.低保戶C.脫貧戶D.一般戶

4. 退休前職業

A.機關、事業單位工作人員B.村組干部C.企業職工D.個體戶、自由職業E.外出打工人員F.務農G.無業、失業、下崗

5. 文化程度

A.文盲B.小學C.初中D.高中/中專/技校E.大專及以上

6. 目前婚姻狀況

A.未婚B.已婚（配偶健在）C.喪偶D.離異

7. 子女數量

A.0B.1C.2D.3E.4個及以上

8. 子女居住地（離家最近的子女）

A.本村B.本鎮C.本縣D.本市E.省內F.省外

9. 您是否認同“養兒防老”的觀念?

A.非常認同B.比較認同C.一般D.不太認同E.完全不認同

10. 您是否擔心入住養老院會被親戚或鄰居認為是子女不孝?

A.非常擔心B.有點擔心C.不太擔心D.完全不擔心

11. 您認為養老是誰的責任?

A.自己或配偶B.子女C.社會D.政府E.無法回答

二、使能因素

12. 家庭月收入

A.0-500元B.501-1000元C.1001-1500元D.1501–2000元E.2001元及以上

13. 是否參加養老保險?

A.新農保（城鄉居民養老保險）B.職工養老保險C.商業養老保險D.沒有

14. 醫療保險類型

A.城鎮職工基本醫療保險B.城鄉居民基本醫療保險C.商業醫療保險D.沒有

15. 居住情況

A.獨居B.與配偶居住C.與其他人居住

16. 子女是否定期給您經濟支持?

A.是，每月都有B.是，偶爾有C.沒有

17. 家人是否支持其入住養老院?

A.支持B.不支持C.意見不統一

三、需求因素

18. 自評健康狀況

A.很健康B.比較健康C.一般D.比較不健康E.很不健康

19. 慢性病數量

A.0B.1C.2D. 3種及以上

20. 您的日常生活是否需要他人幫助?

A.完全能自理B.基本能自理C.需要少量幫助D.需要較多幫助E.完全需要他人照顧

21. 是否感到孤獨?

A.經常B.有時C.很少D.幾乎沒有

四、情景因素

22. 在過去一年中，您是否通過以下渠道聽說過養老院或養老政策?（可多選）

A.村委會公告欄/宣傳欄B.村干部上門宣傳C.村里開會傳達D.村廣播E.電視/廣播F.親戚朋友G.微信/抖音H.其他I.沒有聽說過

23. 您是否經常聽到村里宣傳養老院或養老政策?

A.經常聽到（每月至少一次）B.有時聽到（每季度幾次）C.偶爾聽到（一年幾次）D.很少聽到（一兩年一次）E.從未聽到

24. 您對當地養老政策的了解程度如何?

A.非常了解B.比較了解C.了解一些D.不太了解E.完全不了解

25. 村里是否為老年人提供以下服務?（可多選）

A.定期體檢B.文化娛樂活動C.健康講座D.上門護理E.餐飲服務F.法律援助F.不知道有這些服務G.其他

26. 您對村里提供的養老服務滿意嗎?

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.很不滿意F.沒有使用過

27. 當您遇到困難時，鄰居會幫助您嗎?

A.經常幫助B.有時幫助C.偶爾幫助D.很少幫助E.從不幫助

28. 您經常參加村里的集體活動嗎?（如廣場舞、棋牌活動、節日聚會等）

A.經常參加（每周至少一次）B.有時參加（每月幾次）C.偶爾參加（一年幾次）D.很少參加E. 從不參加

29. 您周圍的朋友/同齡人如何看待入住養老機構?

A.大多數支持B.多數支持C.說不清楚D.多數反對E.大多數反對F.沒有討論過

五、養老意愿及原因

30. 您現在或在將來是否愿意入住養老機構?

A.愿意B.不愿意

31. 如果您愿意入住養老機構，主要原因是什么?（可多選）

A. 身體不好，需要人照顧B. 子女不在身邊，無人照料C. 減輕子女負擔D. 養老機構服務專業E. 養老機構有同齡人作伴F. 其他

32. 如果您不愿意入住養老機構，主要原因是什么?（可多選）

A. 費用太高，經濟負擔重B. 擔心被別人說子女不孝C. 舍不得離開家，不習慣集體生活D. 認為養老機構服務不好E. 希望和子女在一起F. 其他

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