<ul id="5uxfi"></ul>

^{<thead id="5uxfi"></thead>}

附錄1獨居老人社區居家養老情況調查問卷

您好！感謝您參加本次調查活動，希望您能分享您的真實感受和寶貴意見！我們將對問卷內容嚴格保密，請您根據自己的實際情況，選擇最契合的選項。衷心感謝您的支持與幫助！

一、個人基本信息

1.您的性別?

男女

2.您的年齡?

60-69周歲70-79周歲80-89周歲90周歲及以上

3.您每月可支配的生活費情況?

足夠寬裕剛好夠用有些緊張

4.您在本社區居住多長時間了?

1年以內1—5年5—10年10年以上

5.是否與子女居住在同一城市?

是否無子女

二、生活狀況

6.您目前日常生活主要由誰照料?

自己子女或子女配偶親戚社區志愿者其他（請注明）

7.您當前的身體健康狀況如何?

健康（無明顯身體不適，完全能自理）良好（有輕微不適，但不影響日常生活）一般（有一些健康問題，但可自理）較差（有明顯的健康問題，需要他人照顧）

8.子女或親友看望您或聯系您的頻率?

每周一次及以上每月一至兩次每季度一至兩次半年一次不定時

9.您平時會經常感到孤獨嗎?

從未感到有時感到經常感到

10.您認為獨居生活最大的不便或擔心是什么?（可多選）

日常生活無人幫忙（如做飯、打掃、維修等）突發疾病或意外時無人即時相助身體不適時無人陪同就醫孤獨寂寞，缺乏聊天和精神慰藉擔心居家安全（如摔倒、忘記關火等）其他（請注明

三、社區養老服務知曉與使用方面

11.您是否了解社區提供的居家養老服務?

非常了解有聽說過完全不了解

12.您主要通過什么渠道了解社區養老服務?（可多選）

社區工作人員告知鄰里親友轉告社區宣傳欄或宣傳單手機短信或微信群從未收到過相關信息其他（請注明）

13.您是否使用過社區提供的養老服務?

是（請繼續回答14題）否（請跳至15題）

14.您使用過哪些服務?（可多選）

上門保潔/維修助餐/助浴定期探訪/陪伴聊天陪同就醫/定期體檢緊急呼叫裝置/適老化改造健康、消防安全等各類講座各類興趣、社交活動其他（請注明）

15.您未使用過社區養老服務的主要原因是?（可多選）

不需要不知道怎么申請費用過高不信任服務質量服務地點或時間不合適其他（請注明

四、社區養老服務需求偏好

16.您希望社區能在日常生活照料方面提供哪些幫助?（可多選）

上門保潔/維修日間托老助餐、助浴服務定期上門探訪其他（請注明）

17.您希望社區能在醫療健康方面提供哪些服務?（可多選）

陪同就醫家庭病床/上門護理急救響應健康講座定期體檢/慢病管理其他（請注明）

18.您希望社區能在居家安全保障方面提供哪些服務?（可多選）

安全知識培訓定期安全檢查居家適老化改造配備緊急呼叫裝置其他（請注明）

19.您希望社區能在精神慰藉方面提供哪些服務?（可多選）

舉辦文體活動陪伴聊天開設興趣班、培訓班提供社交平臺提供心理咨詢服務其他（請注明）

20.以上四類服務中，您當前最迫切需要的是?

生活照料醫療健康安全保障精神慰藉

21. 您希望服務提供的時間段是?

工作日白天工作日晚上周末或節假日

22. 從您家步行到最近的服務提供點大約需要多長時間?

10分鐘以內 10—30分鐘 30分鐘以上不清楚位置

五、社區養老服務評價與認知

23. 您對已使用或了解到的社區養老服務整體滿意度如何?

滿意一般不滿意未使用也不了解

24.您認為社區現有服務與您的實際需求是否匹配?

完全匹配部分匹配完全不匹配

25.您認為當前社區養老服務存在的主要問題是?（可多選）

服務種類太少服務質量不高服務地點、時間不方便費用不合理服務響應不及時缺乏個性化服務其他（請注明服務宣傳不到位

26.您愿意為社區居家養老服務支付費用嗎?

完全不愿意愿意，但希望費用低于每月800元愿意，但希望費用不高于每月1300元愿意按市場價格支付

27.您是否同意以下說法？（每行選一項）

同意
一般
不同意

我覺得自己能照顧自己，不需要別人幫忙

接受社區養老服務會讓我覺得沒面子

我不太放心讓陌生人進到家里來

養老服務應該是政府免費提供的

我不想因為自己的事給社區添麻煩

遇到困難時我愿意主動向社區求助

更多問卷復制此問卷