亮甲店街道農村老年人居家養老服務需求調查問卷

尊敬的老人家:
您好！本問卷主要用于了解亮甲店街道農村老年人對居家養老服務的實際需求。本問卷僅用于學術研究，采取匿名填寫方式，所有信息僅作統計分析使用，不涉及個人隱私。請您根據自身實際情況如實填寫。除特別說明外，題目均為單選題;標注“多選題”的題目可選擇多個答案。若您不方便閱讀或書寫，可由調查員根據您的口頭回答代為填寫。
您有權隨時拒絕回答任何問題，是否參與不會影響您獲得任何服務。感謝您的支持與配合！

一、基本情況

1.您的性別?

A.男B.女

2.您的年齡?

A.60—64歲B.65—69歲C.70—74歲D.75—79歲E.80歲及以上

3.您屬于以下哪種情況?

A.本村戶籍且常住B.本村戶籍但長期在外C.非本村戶籍但常住5年以上D.非本村戶籍且常住不足5年

4.您的文化水平?

A.未上過學B.小學C.初中D.高中/中專E.大專及以上

5.您的婚姻狀況是?

A.已婚，與配偶同住B.已婚，配偶不在身邊C.喪偶D.離異E.未婚F.其他

6.您的居住方式?

A.獨居B.與配偶同住C.與子女/孫輩共同居住D.與配偶及子女/孫輩共同居住E.與其他親屬同住F.其他方式居住

7.您的子女數?

A.0個B.1個C.2個D.3個E.4個及以上

8.您是否為空巢老人?

A.是B.否C.不清楚

9.您的子女是否常年在外地或外出務工?

A.是B.否C.無子女

10.您平常做這些事情時有困難嗎?說明:若選擇“E.沒有困難”，則不再選擇其他選項。

A.穿針線/扣紐扣B.看藥品說明書C.辨認3米外熟人的臉D.走樓梯時看不清臺階E.沒有困難

11.您目前的身體健康狀況是?

A.健康，行動自如，生活完全自理B.基本健康，生活能夠自理C.身體較差，但基本生活能自理D.生活半自理，需要他人部分幫助E.生活不能自理，需要他人長期照護

12.醫生是否告訴過您有以下健康狀況?說明:若選擇“H.沒有醫生診斷過上述問題”，則不再選擇其他選項。

A.血壓偏高/需吃降壓藥B.血糖偏高/需控糖C.心臟問題，如冠心病等D.關節疼痛/腫脹E.經常頭暈/手腳發麻F.呼吸費力/長期咳嗽G.其他H.沒有醫生診斷過上述問題

13.您日常生活是否存在行動不便?

A.是B.否

14.您是否需要長期照護?

A.是B.否

15.您的日常照料主要由誰承擔?

A.自己B.配偶C.子女D.親戚E.鄰居/志愿者F.村/街道養老服務人員G.其他

16.您多久做一次體檢?

A.每半年一次B.每年一次C.每兩年一次D.很少或從不體檢

17.您平時去醫院、衛生院或社區衛生服務機構是否方便?

A.非常不方便B.不太方便C.一般D.比較方便E.非常方便

18.您退休前的主要職業?若無退休，請選擇主要謀生方式。

A.農民，如種地、養殖等B.工人，如建筑、工廠等C.個體經營，如小生意、手工藝等D.教師、醫生等專業技術職業E.公務員/事業單位人員F.從未從事正式職業G.其他

19.您目前主要的生活經濟來源?

A.養老金/退休金B.子女或家屬供養C.農業生產收入，如種地、養殖、售賣農產品等D.打零工或務工收入E.政府補貼或救助，如低保、高齡津貼等F.財產性收入，如土地流轉、房屋出租、儲蓄收益等G.其他

20.您目前的月收入狀況?

A.1000元以下B.1000—2000元C.2001—3000元D.3001—4000元E.4001—5000元F.5000元以上

21.您的參保情況?

A.醫療保險B.養老保險C.長期護理保險D.商業保險E.均未參加

22.您是否了解本地現有居家養老服務內容?

A.非常不了解B.不太了解C.一般D.比較了解E.非常了解

23.您平時是否感到孤獨、無助?

A.幾乎沒有B.偶爾C.經常D.非常頻繁

24.您與子女關系如何?若無子女，請選F。

A.非常好B.較好C.一般D.較差E.非常不好F.無子女

25.您目前日常養老主要依靠誰或哪類服務?

A.自己照顧自己B.配偶照顧C.子女照顧D.親戚鄰里幫助E.村/街道提供的居家養老服務F.養老機構服務G.其他

26.您是否使用過以下居家養老相關服務?說明:若選擇“K.從未使用過”，則不再選擇其他選項。

A.健康知識宣傳或講座B.免費體檢或健康監測C.上門巡診或上門看病D.慢性病管理服務E.康復護理服務F.日常生活照料服務G.助餐、代辦取藥或陪同就醫服務H.文娛活動或老年活動場所I.陪伴聊天或心理慰藉服務J.緊急救助服務K.從未使用過

27.您覺得自己身邊是否有以下居家養老服務? 說明:若選擇“J.不清楚”，則不再選擇其他選項。

A.健康知識宣傳服務B.體檢和健康監測服務C.看病就醫服務D.康復護理服務E.日常照護服務F.助餐和助行服務G.老年活動場所或文娛活動H.陪伴聊天或心理疏導服務I.緊急救助服務J.不清楚

28.您認為當前本地居家養老服務供給是否能夠滿足您的需要?

A.完全不能滿足B.不太能滿足C.一般D.基本能滿足E.完全能滿足

29.您目前最需要哪些居家養老服務?最多選擇三項。

A.健康管理服務B.醫療健康服務C.康復護理服務D.生活照料服務E.精神慰藉與文化活動服務F.其他

30.您是否愿意接受村或街道提供的居家養老服務?

A.非常不愿意B.不太愿意C.一般D.比較愿意E.非常愿意

31.如果居家養老服務質量較好，您是否愿意支付適當費用?

A.愿意B.不愿意C.視情況而定

32.如果需要支付費用，您每月可接受的費用大致為?

A.不愿支付B.50元以下C.50—99元D.100—199元E.200元及以上F.視服務內容而定

二、居家養老服務需求Kano問卷

說明:以下每項服務均包含兩個問題。請您分別回答“如果提供該服務”和“如果不提供該服務”時的感受。

統一選項:A.我喜歡這樣B.這是應該有的C.我無所謂D.沒有也可以接受E.我不喜歡這樣

（一）健康管理服務需求

1.如果能夠提供健康知識宣傳服務，您的感受是?