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蚌埠市社區老年人群多重用藥調查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們正在開展一項關于社區老年人用藥情況的調查，旨在了解您對多重用藥風險的認知、日常用藥行為以及對健康管理服務的需求，為改善社區老年健康服務提供參考。本問卷填寫所有數據僅用于課題研究，不會泄露您的個人信息。大約需要8-10分鐘完成。感謝您的支持與配合！蚌埠市社科規劃項目課題組——2026年6月

第一部分:基本信息

A0. 您所在的區域是？

龍子湖區蚌山區禹會區淮上區其他區/縣

A1.您的年齡?

60-74歲75-84歲85歲及以上

A2.您的性別?

男女

A3.您的文化程度?

小學及以下初中高中/中專大專及以上

A4.您目前與誰同住?

獨居僅與配偶與子女同住其他

A5.您每月收入大約多少?

1500元以下1500-3000元3000元以上

A6.您的醫保類型?

職工醫保居民醫保其他

第二部分:患病與用藥情況

B1.您被診斷患有以下哪些慢性病?（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中關節炎其他（請注明）

B2.您目前每天正在服用的藥物有多少種?（包括西藥、中成藥）

1-4種5-6種7-9種10種及以上

B3.您的藥物主要來自哪里?（可多選）

大醫院社區醫院藥店自購他人推薦

B4.您是否同時去多家醫院或科室開藥?

是否

B5.您是否清楚自己服用的每一種藥的具體作用?

完全清楚大部分清楚部分清楚不清楚

第三部分：多重用藥風險認知
（說明：“多重用藥”指同時服用5種及以上藥物。請根據您的真實想法選擇）

非常同意
同意
一般
不同意
非常不同意

C1.同時服用多種藥物會增加副作用風險

C2.不同藥物之間會互相影響藥效

C3.長期服用多種藥物可能損傷肝腎功能

C4.中藥/中成藥比西藥更安全，多吃幾種沒關系

C5.保健品可以和處方藥一起服用

C6.社區老年人多重用藥問題比較嚴重

C7.我清楚“重復用藥”（不同藥含相同成分）的含義

C8.我認為社區有必要為老年人提供定期用藥評估

第四部分：用藥行為模式

從不
偶爾
經常
總是

D1.您是否曾自行減少藥量或停藥？

D2.您是否曾因為感覺癥狀好轉而自行停藥？

D3.您是否曾因為擔心副作用而自行減少藥量？

D4.您是否曾忘記服藥？

D5.您是否使用藥盒、鬧鐘等工具幫助規律服藥？

D6.您去社區醫院開藥時，會主動告訴醫生您在藥店或外院開的藥嗎？

D7.您是否曾把別人推薦的藥加到自己正在服用的藥物中？

D8.您是否曾向藥師或醫生咨詢過藥物之間會不會互相影響？

第五部分：健康管理服務需求

非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要

E1.定期用藥風險評估

E2.藥師一對一用藥指導

E3.發放簡易用藥記錄卡或藥盒

E4.家屬用藥管理培訓

E5.建立老年人用藥檔案，定期跟蹤

E6.用藥安全知識講座

第六部分：開放題
F1.您對社區老年人用藥服務還有什么建議或意見？

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