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社區老年慢性病患者自我管理行為調查問卷

一、人口學特征
請在符合您情況的選項后方框內打“√”

1. 性別：

男女

2. 年齡：

60~69歲70~74歲≥75歲

3. 文化程度：

文盲小學初中及以上

4. 婚姻狀況：

已婚喪偶離異未婚

5. 5. 工作性質：□退休 □農民 □其他（請注明：________）

6. 6. 生活費用來源：□退休金 □子女供養 □醫療保險報銷 □其他（請注明：________）

二、疾病相關信息
請在符合您情況的選項后方框內打“√”

7. 1. 患病種類：□1種 □2種 □≥3種（請注明具體疾?。篲_______）

2. 病程：

6個月~5年5~10年≥10年

3. 是否規律服藥：

是否

4. 是否接受過社區健康指導：

是否

三、自我管理行為量表
填寫說明：請根據自身實際情況選擇，1=非常不同意；2=不同意；3=有點不同意；4=中立；5=有點同意；6=同意；7=非常同意

1. 我會每周進行散步、太極拳等有氧運動

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2. 我能自主制定適合自身身體狀況的運動計劃

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3. 我能堅持每周固定頻次的體育鍛煉

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4. 運動前我會做好熱身，運動后進行放松活動

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5. 我會根據季節、身體狀況更換合適的運動方式

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6. 我愿意花時間學習慢性病自我管理的相關知識和技能

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7. 我會主動按照醫生或護士的指導，規范進行飲食、運動和用藥管理

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8. 我覺得堅持自我管理太麻煩，很難長期堅持

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9. 我愿意主動監測自己病情（如血壓、血糖）并做好記錄

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10. 當我出現負面情緒時，我會主動尋找調節方法

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11. 我能認真聽取醫生建議，并落實到日常健康管理中

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12. 家人的關心和支持能讓我更有動力堅持自我管理

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13. 我不愿意麻煩家人，更想自己完成自我管理相關事情

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14. 我愿意參加社區組織的慢性病健康指導和培訓活動

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四、自我管理認知量表
填寫說明：請根據自身實際情況選擇 □清楚 □了解 □不知道

1. 我認為管理自身健康是我自己的主要責任

清楚了解不知道

2. 我愿意主動改變抽煙、熬夜等不良生活習慣

清楚了解不知道

3. 我熟知自身所患慢性病的基礎發病機制

清楚了解不知道

4. 我了解日常飲食、運動對慢病病情的影響

清楚了解不知道

5. 我清楚長期服藥的注意事項與常見副作用

清楚了解不知道

6. 我會通過短視頻、社區講座學習健康知識

清楚了解不知道

7. 我了解慢性病并發癥的預防相關知識

清楚了解不知道

8. 我能根據自身狀態，合理安排日?；顒优c休息

清楚了解不知道

9. 我對自身現階段的身體健康狀態有清晰認知

清楚了解不知道

10. 面對慢性病，我能保持積極樂觀的心態

清楚了解不知道

11. 我有信心通過自我管理控制自身病情發展

清楚了解不知道

12. 我不會因身患慢性病產生自卑、消極心理

清楚了解不知道

13. 我能夠接納患病現狀，并積極配合健康管理

清楚了解不知道

14. 我相信自己有能力做好慢病長期管理工作

清楚了解不知道

6. 生活費用來源：□退休金 □子女供養 □醫療保險報銷 □其他（請注明：________）

清楚了解不知道

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