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        金東街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心街道含麻成分疫苗接種情況調(diào)查表

        尊敬的家長(zhǎng):近年我市疫苗接種已全面實(shí)現(xiàn)信息化,需要把您的小孩既往信息補(bǔ)錄到信息系統(tǒng),以方便小孩今后升學(xué)甚至出國(guó)讀書。請(qǐng)您拿出小孩的接種證,核對(duì)小孩既往接種含麻成分疫苗(包括麻疹,麻風(fēng),麻腮,麻腮風(fēng)疫苗)的既往接種情況,并按照下表如實(shí)填寫,選擇小孩已接種的疫苗類型,并如實(shí)填寫疫苗接種時(shí)間。如果您的小孩暫未接種,請(qǐng)您攜帶接種證前往轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防接種門診補(bǔ)種。感謝您對(duì)我們工作的支持!

        汕頭市疾病預(yù)防控制中心
        1. 學(xué)生姓名
        2. 學(xué)生身份證號(hào)碼
        3. 就讀學(xué)校名稱請(qǐng)?zhí)顚憣W(xué)校全名,如"汕頭市岐山第二中學(xué)"。
        4. 所在年級(jí)請(qǐng)按格式填寫,如"一年級(jí)"、"初一"、"高一"。
        5. 所在班級(jí)請(qǐng)按格式填寫,如"102班"、"初一二班"、"高一二班"。
        6. 第一針次接種疫苗類型
        7. 第一針次接種含麻成分疫苗的時(shí)間
        8. 第二針次接種疫苗類型
        9. 第二針次接種含麻成分疫苗的時(shí)間
        10. 家長(zhǎng)姓名
        11. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話
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