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小學生心理健康調查問卷

你的姓名：

你的性別：

男女

你所在的年級

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

1.我經常感到不開心、低落、難過

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

2.我容易發脾氣、煩躁、心里憋悶

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

3.我會莫名緊張、害怕、心慌不安

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

4.遇到小事我就容易焦慮、胡思亂想

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

5.我很少能感受到開心、放松的心情

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

6.我會因為小事委屈、想哭、情緒崩潰

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

7.我害怕上學、不想去學校

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

8.我上課注意力不集中、容易走神發呆

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

9.我害怕考試，考前會緊張焦慮

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

10.我討厭寫作業，經常拖延、敷衍

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

11.我對學習沒有興趣，覺得學習很累

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

12.考不好時我會極度自卑、自我否定

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

13.我不愿意和同學玩耍、交流

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

14.我害怕主動交朋友，總是獨來獨往

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

15.和同學發生矛盾后，我一直無法釋懷

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

16.我不敢和老師、同學說出自己的心里話

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

17.我總覺得同學不喜歡我、排斥我

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

18.我不擅長和別人合作、相處

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

19.我存在撒謊、拖拉、偷懶等不良行為

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

20.我容易沖動，會和同學吵架、打鬧

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

21.我上課、課間難以遵守紀律規則

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

22.我經常沉迷玩耍，無法自我約束

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

23.我有挑食、熬夜、拖延作息的壞習慣

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

24.我做錯事不愿改正，愛推卸責任

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

25.我很難適應學校的學習生活節奏

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

26.我無法快速適應新老師、新同學、新環境

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

27.遇到挫折、失敗我很難調整心態

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

28.我和家人溝通不暢，經常發生矛盾

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

29.遇到困難我只會逃避，不會積極解決

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

30.我對未來沒有期待，覺得生活沒意思

A、從不這樣B、偶爾這樣C、經常這樣D、總是這樣

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