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蜀韻承文脈·科創筑末來（成都線）——主題活動報名表

本次研學為長郡外國語實驗中學暑假專屬研學課程，6 天 5 晚成都線，僅限本校學生報名;我們將嚴格保護您填寫的個人信息，僅用于本次研學報名、行程對接與安全保障使用;填寫完成后請核對無誤再提交，如有疑問可撥打咨詢電話:18224440868。

第一部分學生基本信息

1. * 學生姓名:

2. * 學生性別:

男女

3. * 學生年齡:

4. * 學生年級:

初一初二初三

5. 學生身份證號:

6. 學生是否有研學 / 獨立出行經歷:

有，多次出行經驗有，1-2次出行經驗無，首次獨立出行

第二部分家長 / 監護人信息

7. 主聯系人姓名:

8. 與學生關系:

父親母親其他法定監護人

9. 主聯系人聯系電話:

10. 緊急聯系人姓名:

11. 緊急聯系人電話：

第三部分健康與特殊需求信息

12. 學生是否有過敏史 / 特殊疾病:

無有，請在下方詳細說明

13. 過敏史 / 特殊疾病詳細說明：

14. 學生是否有飲食禁忌:

無有，請在下方詳細說明

15. 飲食禁忌詳細說明:

16. 其他特殊需求 / 注意事項（如暈車、用藥需求、行動不便等）:

第四部分報名確認與須知

提交完成提示：
感謝您的報名！

本次活動報名費用：6500元/人（凡參加過科學素養實驗課的同學，憑任意學期繳費憑證享受9折優惠）

提交成功后，我們將在 1-2 個工作日內與您聯系，確認報名信息與后續行程安排。
您也可以掃碼下方二維碼進群，獲取本次研學的詳細行程手冊與最新報名通知。
咨詢電話：18224440868