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濟南市社區護理服務對高齡老年人身心健康影響的調查問卷

A1. 您的性別:

①男②女

2. A2. 您的年齡: ______周歲

A3. 您的居住情況:

①獨居②與配偶同住③與子女同住④與子女及其他家人同住⑤其他（請說明:）

A4. 您是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病、關節炎等）:

①無②1種③2種④3種及以上

二、社區護理服務的接觸情況

B1. 您是否知道您所在的社區提供以下護理服務?（可多選）

①上門量血壓/血糖②健康講座或義診③康復指導或理療服務④精神慰藉/陪聊服務⑤日常生活照護（如洗澡、打掃等）⑥緊急呼叫/安全監測服務⑦不清楚有這些服務

B2. 您在過去3個月內是否使用過社區護理服務?

①是②否（跳至C1題）

B3. 您使用過的服務項目有哪些?（可多選）

①上門量血壓/血糖②健康講座或義診③康復指導或理療服務④精神慰藉/陪聊服務⑤日常生活照護⑥緊急呼叫/安全監測服務⑦其他（請說明:）

三、身心健康狀況

C1. 總體而言，您如何評價自己目前的身體健康狀況?

①很好②較好③一般④較差⑤很差

C2. 最近一個月，您是否經常感到以下身體不適?（可多選）

①頭暈或乏力②關節或腰腿疼痛③胸悶或心慌④睡眠不好⑤食欲不振⑥無明顯不適

C3. 最近一個月，您是否經常感到以下情緒狀態?（可多選）

①孤獨或寂寞②焦慮或緊張③情緒低落或無助④對生活失去興趣⑤心情平靜、愉快⑥其他（請說明:）

四、社區護理服務對身心健康的影響

D1. 您認為社區護理服務對您的身體健康是否有幫助?

①非常有幫助②比較有幫助③幫助不大④沒有幫助⑤不清楚/未使用過

D2. 您認為社區護理服務對您的心理/情緒狀態是否有幫助?

①非常有幫助②比較有幫助③幫助不大④沒有幫助⑤不清楚/未使用過

D3. 您是否因為社區護理服務而更愿意在家養老?

①是②否③說不清

五、開放問題（可選項）

E1. 您對社區護理服務有哪些建議或意見