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星河街社區長者助餐服務需求調查問卷

尊敬的叔叔/阿姨：您好！為更好地滿足社區長者的午餐用餐需求，沙河街道星河街社區計劃與轄區內餐飲單位合作設立社區便民助餐點。現邀請您填寫本問卷，您的意見對我們非常重要！問卷匿名填寫，請放心作答。感謝您的支持！

星河街社區黨群服務中心社工調研小組

2026年6月

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

55-59歲60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的戶籍是否屬于南山區

是否

4. 您居住的房屋類型

安置區（塘頭村未拆遷區域）米蘭居小區（步梯房）世紀假日、瑞思中心、鶴塘嶺小區（電梯房）其他（未住在星河街社區但屬于南山區戶籍長者，白天有就餐需求），請注明：

5. 您目前的身體狀況

完全自理半自理（需部分協助）失能/失智（需全程照護）其它：（請填寫）

6. 您是否需要社區提供午餐助餐服務

非常需要

不需要

7. 您希望的用餐時間

11:00-11:3011:30-12:0012:00-12:30其他時間：

8. 您能接受的午餐價格范圍

10-15元15-20元20-25元25-30元30元以上

9. 您希望的菜品口味偏好

清淡（少油少鹽）微辣偏甜偏咸軟爛易消化其他（請注明）：

10. 您是否需要特殊飲食

糖尿病餐（低糖）低鹽餐低嘌呤餐（痛風適用）素食少渣餐（消化功能弱）無特殊需求

11. 您是否接受到社區指定就餐點取餐

接受（就餐點位置將根據社區規劃公布）不接受（原因：）

12. 您對助餐點的其他建議或需求（請填寫）

13. 您是否了解并接受此規則（請詳閱【重要說明】餐費優惠規則?）

是否

14. 您是否愿意留下聯系方式以便后續溝通（選填）