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                    X社區老年人身心綜合健康狀況綜合調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        尊敬的長輩：
        您好！本次問卷僅用于課程課題研究，匿名填寫、信息保密，懇請您如實作答，感謝配合！
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、基本信息
        1. 1.?您的年齡：
        2. 2.?性別：
        3. 3.?居住情況：
        4. 4.?是否患有慢性?。ǜ哐獕?、心臟病、糖尿病、心腦血管病等）：
        二、軀體健康情況
        5. 5.?您日常服藥是否規范：
        6. 6.?近一年是否經常出現頭暈、乏力、身體酸痛等不適：
        7. 7.?日常能否獨立完成穿衣、洗漱、上下樓等活動：
        8. 8.?近一年是否發生過跌倒、磕碰受傷情況：
        三、心理健康情況
        9. 9.?您平時是否會感到孤獨、心情低落：
        10. 10.?日常睡眠質量如何：
        11. 11.?您日常社交情況：
        四、生活習慣與危險因素
        12. 12.?您平時的飲食口味：
        13. 13.?日常運動鍛煉情況：
        14. 14.?日常飲水情況：
        15. 15.?居家環境是否光線暗、地面滑、障礙物多：
        問卷完畢，感謝您的配合！
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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