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映心浴護服務預約登記表

尊敬的客戶：

您好！感謝您填寫上門服務的問卷。本問卷旨在了解您對服務的需求和服務對象具體情況。請如實填寫，以便我們提供更個性化的助浴服務。

本問卷所有信息僅用于本次上門服務預約登記，我們將嚴格保密。填寫大約需要5-10分鐘。請您根據實際情況作答，在合適的選項打勾（√）或在橫線上填寫具體內容。

再次感謝您的支持與合作！

1. 服務對象姓名：

2. 服務對象性別：

男女

3. 服務對象年齡：

4. 詳細服務地址

5. 聯系電話

6. 預約時間

7. 您需要預約的服務類型

上門洗頭上門助浴

8. 助浴對象目前的身體狀況

基本能自理介助（自行坐穩）介護

9. 助浴對象體重狀況

小于或等于140斤大于140斤

10. 助浴對象健康狀況

健康皮膚破損導管及附加裝置傳染性疾病

11. 助浴對象精神狀況

意識清醒輕度認知障礙重度認知障礙

12. 服務對象既往病史：

高血壓病冠心病糖尿病肺炎慢性阻塞性肺疾病腦出血腦梗塞尿路感染（30天內）帕金森綜合癥腫瘤截肢（6個月內）骨折（3個月內）癲癇骨質疏松癥癡呆肢體活動受限其他，請說明

13. 服務方式

坐式助浴臥式助浴

14. 助浴設備

無有防滑墊無防滑墊有取暖器無取暖器房間可容納1位護理員房間可容納2位護理員房間可容納3位護理員

15. 頭發長度

短發（不過耳）中發（及肩）長發（過肩）

16. 身體狀況

健康，無特殊疾病高血壓糖尿病心臟病頸椎病 / 頸部不適（如椎間盤突出、頸托固定）皮膚過敏或頭皮問題（如濕疹、銀屑病）認知障礙（如阿爾茨海默癥，難以配合）術后/外傷恢復期（請說明部位：________）其他，請說明

17. 可以移動或者躺平嗎

我能自己移動并平躺（無需幫助，可從床/輪椅移動到洗頭位置，且能保持平躺）我需要別人幫助移動，但能平躺（需攙扶或借助移位工具，移動到洗頭位置后能平躺）我無法平躺（例如只能側臥、半臥、因呼吸問題需抬高頭部） →請說明具體情況

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