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模擬問(wèn)卷1

初始設(shè)計(jì)

1. 您的姓名

2. 您的性別

男性女性

3. 您的出生日期

4. 您的身高（厘米）

5. 您的體重（公斤）

6. 您的手機(jī)號(hào)碼

7. 您的收貨地址（用于后續(xù)產(chǎn)品寄出）

8. 您認(rèn)為自己的健康狀況如何？

欠佳良好一般非常好

9. 您的健康需求是？

減重降血糖降血壓調(diào)血脂改善脂肪肝改善腸道功能其他

10. 您覺(jué)得影響您健康狀況最主要的因素和事由是？（多選題）

飲食不規(guī)律年齡增加藥物應(yīng)酬飲酒多工作壓力大營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩家族遺傳易感性運(yùn)動(dòng)少睡眠欠佳腸胃功能不好（脾胃不好）

11. 您個(gè)人對(duì)于健康改善的意愿是？

勉強(qiáng)，不愿意配合主動(dòng)，愿意配合非常主動(dòng)，自覺(jué)執(zhí)行

12. 最近三個(gè)月，您是否出現(xiàn)以下癥狀和困擾

體重下降，銷售有胃脹、胃痛、胃反酸癥狀有下腹脹痛情況有排便量少、排便不規(guī)律、排便干結(jié)等情況有排便量粘膩排不盡的感覺(jué)、糞便偏黑、氣味臭等情況有每日排便3次以上、經(jīng)常處于便稀不成型的狀態(tài)有各種原因引起入睡困難、深度睡眠不足、睡眠時(shí)長(zhǎng)不足、多夢(mèng)、覺(jué)醒次數(shù)過(guò)多、早醒、醒后感覺(jué)疲憊等情況有限制活動(dòng)的肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)問(wèn)題做體力活動(dòng)時(shí)胸部不適常感到疲憊或精力不足原因不明的頭暈眼花、眩暈或暈倒手腳麻木貧血哺乳期（女性回答）已經(jīng)絕經(jīng)（女性回答）低血糖反應(yīng)其他以上均無(wú)

13. 您通常排便的頻次

每周排便少于3次1天/次2-3次/天4次及以上/天2天排便1次3天排便1次3天以上排便1次

14. 您通常排便的狀態(tài)？

干結(jié)顆粒便多個(gè)小塊黏連，表面有裂紋表面干裂香腸便光滑香腸便團(tuán)狀便糊狀便水樣便

15. 您通常排便是否粘馬桶？

是否

16. 您通常飲酒或進(jìn)食辛辣刺激物后，出現(xiàn)腹瀉反應(yīng)的頻度？

經(jīng)常偶爾從不

17. 您是否有以下病史

便秘妊娠糖尿病（女性回答）多囊卵巢綜合征（女性回答）甲亢甲減肥胖癥出生時(shí)低體重（出生后一小時(shí)內(nèi)體重小于2.5kg）巨大兒（出生后一小時(shí)內(nèi)體重大于4kg）兒童肥胖（2到17周年）嚴(yán)重腎功能受損嚴(yán)重肝功能受損高尿酸痛風(fēng)中風(fēng)等腦血管疾病心絞痛、心肌梗塞等心臟病胃潰瘍十二指腸潰瘍結(jié)腸炎病毒性肝炎肺結(jié)核艾滋病腫瘤其他以上均無(wú)

18. 您是否患有以下慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病高血脂冠心病腦卒中慢性支氣管炎哮喘關(guān)節(jié)炎其他慢性病無(wú)上述慢性病

19. 您是否有脂肪肝

無(wú)輕度中度重度

20. 您是否有以下家族史

無(wú)家族史肥胖癥高血壓糖尿病冠心病惡性腫瘤過(guò)敏癥精神分裂癥腦卒中結(jié)核病肝炎先天畸形其他

21. 您是否對(duì)以下物質(zhì)過(guò)敏

無(wú)面包等小麥制品牛奶豆制品海洋粉塵花粉藥品（例如抗生素或磺胺類藥物等）其他

22. 您日常的飲食規(guī)律是?

定時(shí)定量過(guò)饑過(guò)飽情緒化進(jìn)食少量多餐夜間加餐愛(ài)吃零食定時(shí)加餐

23. 您的主要就餐場(chǎng)景是?

在家做飯吃外面餐廳吃食堂吃點(diǎn)外賣吃

24. 消化情況

飯后犯困嚴(yán)重吃冷的容易拉肚子容易脹氣/打嗝嘴里發(fā)黏/有口氣

25. 請(qǐng)對(duì)您的飲食習(xí)慣進(jìn)行評(píng)價(jià)

很差
較差
一般
較好
很好

每日蔬菜水果攝入量

每日飲水量

油脂攝入控制

鹽分?jǐn)z入控制

三餐規(guī)律程度

26. 您通常的睡眠狀況是?

有規(guī)律熬夜易醒，醒后很難入睡無(wú)規(guī)律入睡困難失眠多夢(mèng)經(jīng)常加班至深夜

27. 您通常的入睡時(shí)刻:

28. 平均睡眠時(shí)間:（小時(shí)）

29. 您是否經(jīng)常處于有壓力或是焦慮狀態(tài)?

沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是

30. 您出汗情況怎么樣?

很少出汗稍微一動(dòng)就大汗淋漓夜間盜汗

31. 您手腳有發(fā)涼嗎？

沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是

32. 您平時(shí)喝水習(xí)慣

不愛(ài)喝水愛(ài)喝熱水喜歡冷飲/冰水口渴但喝了水不舒服

33. 您手腳有發(fā)熱嗎？

沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是

34. 您平均每周運(yùn)動(dòng)的頻率

幾乎不運(yùn)動(dòng)1-2次3-4次5次及以上

35. 您通常的運(yùn)動(dòng)方式有哪些

跑步游泳球類運(yùn)動(dòng)瑜伽/普拉提力量訓(xùn)練騎行散步舞蹈其他

36. 您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)大約是多久

30分鐘以內(nèi)30-60分鐘60-90分鐘90分鐘以上

37. 您是否定期進(jìn)行健康體檢

每年1次及以上每2-3年1次3年以上1次從未體檢

38. 您希望健康管理服務(wù)包含哪些內(nèi)容（1分表示完全不需要，5分表示非常需要）

1分
2分
3分
4分
5分

個(gè)性化飲食方案

定制運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

慢性病管理指導(dǎo)

定期健康監(jiān)測(cè)

就醫(yī)指導(dǎo)與協(xié)助

39. 您對(duì)理想的健康綜合管理服務(wù)有哪些具體期望或建議

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