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社區老年人睡眠質量與心理健康狀況調查問卷

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的居住情況：

與配偶/子女同住獨居其他（如住養老院）

4. 您平時每晚的睡眠時間大約是：

不足5小時5-6小時6-8小時8小時以上

5. 您入睡通常需要多久？

小于15分鐘15-30分鐘30-60分鐘超過60分鐘

6. 您是否存在夜間易醒、早醒，醒后難以再入睡的情況？

幾乎沒有偶爾（每周1-2次）經常（每周3-4次）總是（幾乎每天）

7. 您是否會因為睡眠問題影響白天的精神狀態（如困倦、注意力差）？

A. 完全沒有B. 偶爾有C. 經常有D. 嚴重影響

8. 您是否長期服用助眠類藥物？

A. 從未服用B. 偶爾服用C. 經常服用D. 每天服用

9. 您認為影響您睡眠質量的最主要因素是？（可多選）

A. 身體疼痛/慢性病不適B. 情緒焦慮/想事情多C. 環境噪音/光線D. 夜間起夜頻繁E. 其他

10. 您最近一個月內，是否經常感到情緒低落、提不起精神？

A. 幾乎沒有B. 偶爾C. 經常D. 總是

11. 您是否經常感到孤獨、沒人陪伴？

A. 從不B. 偶爾C. 經常D. 總是

12. 您是否對以前感興趣的事情，現在提不起興趣？

A. 完全沒有B. 偶爾C. 經常D. 總是

13. 遇到煩心事時，您是否能找到人傾訴？

A. 總是能找到B. 偶爾能找到C. 很少能找到D. 完全找不到

14. 您是否了解社區提供的睡眠健康或心理健康相關服務/講座？

A. 非常了解，且參加過B. 聽說過，但沒參加過C. 完全不了解

15. 您希望社區為您提供哪些睡眠或心理健康相關幫助？（可多選）

A. 睡眠健康知識講座B. 情緒疏導/心理咨詢服務C. 社區集體活動（減少孤獨感）D. 慢性病管理指導（改善身體不適）E. 其他