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望湖苑社區(qū)留守兒童需求調(diào)查問卷

親愛的小朋友/家長：
你好！為了更好地了解咱們社區(qū)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)與心理狀況，為大家提供更貼心、更合適的社區(qū)服務(wù)，我們設(shè)計了這份問卷。問卷答案僅用于社區(qū)服務(wù)規(guī)劃，會嚴格保密，請你放心填寫。感謝你的支持與配合！

一、基礎(chǔ)信息

1. 你是？（可多選）

A. 留守兒童本人B. 留守兒童的照料者（爺爺奶奶/外公外婆/其他親屬）

2. 孩子的性別：

A. 男B. 女

3. 3. 孩子的年齡：______歲（填寫具體數(shù)字）

4. 4. 孩子就讀年級：______年級（填寫具體年級）

5. 孩子父母外出務(wù)工情況：

A. 父母雙方均在外務(wù)工B. 父親外出務(wù)工，母親在家照料C. 母親外出務(wù)工，父親在家照料

6. 孩子主要由誰照料？

A. 爺爺奶奶/外公外婆B. 其他親屬（如叔叔阿姨、伯伯伯母等）C. 其他：

7. 照料者的文化水平：

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專及以上

二、學(xué)習(xí)情況

1. 孩子平時的作業(yè)完成情況如何？

A. 能獨立、按時完成，質(zhì)量較好B. 能完成，但經(jīng)常拖延、需要催促C. 作業(yè)完成質(zhì)量一般，很多題目不會做D. 難以獨立完成作業(yè)，無人輔導(dǎo)

2. 孩子在哪些學(xué)科學(xué)習(xí)上比較吃力？（可多選）

A. 語文B. 數(shù)學(xué)C. 英語D. 其他：

3. 目前孩子的課后學(xué)習(xí)輔導(dǎo)情況是？

A. 完全無人輔導(dǎo)，遇到問題只能自己摸索B. 照料者偶爾幫忙，但很多題目也不會C. 偶爾有社區(qū)/志愿者的短期輔導(dǎo)D. 有固定的輔導(dǎo)老師或線上輔導(dǎo)

4. 你是否希望社區(qū)提供免費的學(xué)業(yè)輔導(dǎo)服務(wù)？

A. 非常希望，每周都需要B. 偶爾需要，遇到難題時希望能有人幫忙C. 不太需要，目前能應(yīng)付D. 不需要

三、生活與安全情況

1. 孩子平時的一日三餐飲食搭配情況如何？

A. 營養(yǎng)均衡，種類豐富B. 基本能吃飽，但種類比較單一C. 有時會湊合吃飯，營養(yǎng)不夠

2. 孩子平時放學(xué)后、周末的課余活動主要是？（可多選）

A. 在家看電視、玩手機B. 和社區(qū)里的小伙伴玩耍C. 參加課外興趣班D. 幫照料者做家務(wù)E. 其他：

3. 你覺得孩子目前最缺乏的課余活動類型是？（可多選）

A. 文體活動（畫畫、唱歌、運動等）B. 手工/益智活動C. 集體游戲活動D. 都不缺

4. 孩子是否了解防拐騙、防溺水、防校園欺凌等安全知識？

A. 非常了解，學(xué)校和家里都經(jīng)常教B. 了解一點，但不夠全面C. 幾乎不了解，沒人教過

5. 你是否希望社區(qū)開展針對留守兒童的安全知識講座或活動？

A. 非常希望B. 可以試試C. 不感興趣

四、心理與情感需求

1. 孩子平時和外出父母的溝通頻率是？

A. 每周1-2次，通話/視頻時間充足B. 每月1-2次，通話時間較短C. 只有節(jié)假日才會聯(lián)系D. 很少聯(lián)系

2. 孩子和父母溝通時，主要存在什么問題？（可多選）

A. 不知道說什么，溝通很尷尬B. 父母工作忙，沒時間聊很久C. 只有要錢或遇到大事才會聯(lián)系D. 沒什么問題，溝通很順暢E. 其他：

3. 孩子平時的性格狀態(tài)是？

A. 開朗活潑，愿意和人交流B. 比較內(nèi)向，不愛說話C. 敏感膽小，容易緊張D. 有時會叛逆、發(fā)脾氣

4. 孩子是否會經(jīng)常感到孤獨、難過？

A. 經(jīng)常會B. 偶爾會C. 很少會D. 從來不會

5. 你是否希望社區(qū)提供心理陪伴、情緒疏導(dǎo)類的服務(wù)？

A. 非常希望，孩子很需要有人傾聽B. 可以試試，有需要的時候再用C. 不太需要，孩子沒什么心理問題D. 不需要

五、社區(qū)服務(wù)需求

1. 你最希望社區(qū)為留守兒童提供哪些服務(wù)？

A. 免費學(xué)業(yè)輔導(dǎo)（作業(yè)答疑、學(xué)科補習(xí)）B. 心理陪伴與情緒疏導(dǎo)C.親情連線服務(wù)（提供安靜的視頻通話空間、引導(dǎo)有效溝通）D.安全知識教育（防拐、防溺水、防欺凌等）E.興趣培養(yǎng)活動（畫畫、手工、唱歌、運動等）F.集體課余活動（社區(qū)游戲、節(jié)日聯(lián)歡、戶外拓展等）

2. 你希望這些服務(wù)多久開展一次？

A. 每周1次B. 每兩周1次C. 每月1次D. 節(jié)假日集中開展

3. 你愿意讓孩子參與社區(qū)的留守兒童服務(wù)活動嗎？

A. 非常愿意，會積極支持孩子參加B. 可以參加，但需要先了解活動內(nèi)容C. 不太愿意，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)D. 不愿意

4. 對于社區(qū)的留守兒童服務(wù)，你還有其他的建議或需求嗎？

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