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口腔科住院患者調查問卷六月

基礎信息

1.您的性別

1.男 |2.女

2.您的年齡

1.18歲及以下 |2.19-39歲|3.40-59歲|4.60-79歲|5. 80歲及以上

3.您的長期居住地

1.本市（區、縣）|2.本省其它城市|3.外省（市）|4.港澳臺|5.國外

4.您的費用類別

5.患者職業類型.

1.學生2.公司職員|3.企事業高管|4.工人|5.農民|6.公務員|7.軍人|8.（離）退休|9.自由職業者|10.個體經營|11.無業|12.其他

6.您的家庭年收入

1.3萬元以下|2.3-10萬元|3.10-20萬元|4.20-50萬|5.50萬以上

7.您選擇該院最主要的理由

8.是否轉診

1.上級醫院轉診|2.同級醫院轉診|3.下級醫院轉診|4.社區診所轉診|5.非轉診（直接來院）

正式部分1.您認為辦理入院手續順暢嗎？

5.很順暢4.順暢3.一般2.不順暢1.很不順暢

2.入院時，護士給您介紹主管醫生、主管護士、住院環境和住院注意事項清楚嗎?

5.很清楚|4.清楚|3.較清楚|2.不清楚|1.沒介紹

3.入院當天，您在病房等待醫生前來問診和查體的時間是多久?

5. 0.5小時以內|4.0.5-2小時|3. 2-4小時|2. 4-8小時|1.超過8小時

4.入院當天，您對醫生首次檢診的細致程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

5.您對醫生查房時的細致程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

6.您的主治醫生（上級醫生）查房是以下哪種情況?

5.每天多次|4.每天一次|3.隔天一次|2.很少查房|1.不查房

7.您的住院醫生（經管醫生）查房是以下哪種情況?

5.每天多次|4.每天二次|3.每天一次|2.隔天一次|1.很少查房

8.護士巡視病房是以下哪種情況?

5.每天6次及以上|4.每天5次|3.每天4次|2.每天3次|1.每天2次及以下

9.當您病情發生變化時，醫護人員大約能在多長時間趕到?

5. 3分鐘以內|4. 3-5分鐘|3. 5-10分鐘|2. 10-30分鐘 |1. 30分鐘以上

10.您對醫生告知疾病診斷及病情滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

11.您對醫生告知治療計劃、預后情形及醫療風險滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

您是否在住院期間在本院進行過手術、麻醉、高危診療操作（造影、介入等）？

是否

您是否在住院期間進行過輸血（使用血液制品）？

是否

在進行輸血（使用血液制品），醫生在跟您交代知情同意書時，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?

12.在進行手術、麻醉、高危診療操作（造影、介入等），醫生在跟您交代知情同意書時，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?

13.檢查或治療時，您對醫務人員注意并保護您的隱私滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

14.當您出現痛苦或不舒適感覺時，您對醫護人員的關心和處置滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

15.您認為醫生的總體診療水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

16.通過治療，您對疾病癥狀的改善程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

17.醫護人員向您介紹治療用藥的使用方法、不良反應和注意事項清楚嗎?

5.已介紹，非常清楚|4.已介紹，基本清楚|3.已介紹，不太清楚|2.已介紹，不清楚|1.沒介紹

18.當您有需要時，呼叫后護士大約能在多長時間趕到?

5.3分鐘以內|4.3-5分鐘|3.5-10分鐘|2.10-30分鐘 |1.30分鐘以上

19.您對護士介紹護理操作目的及注意事項等情況滿意嗎?

5.已介紹，非常滿意|4.已介紹，基本滿意|3.已介紹，不太滿意|2.已介紹，不滿意|1.沒介紹

20.您對護士給予的飲食、心理及健康等指導滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

21.您認為護士的總體技術水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

您是否在本院住院期間進行過放射（X光、CT、核磁等）檢查？

是否

22.您對放射（含X光、CT、核磁等）檢查出報告時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

您是否在本院住院期間進行過超聲檢查？

是否

23.您對超聲檢查出報告時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

您是否在本院住院期間進行過心電圖檢查？

是否

24.您對心電圖檢查出報告時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

25.您對放射（含X光、CT、核磁等）檢查預約等候時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

26.您對超聲檢查預約等候時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

27.您對心電圖檢查預約等候時間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

28.您對醫生的服務態度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

29.您對護士的服務態度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

30.您對住院的整體服務流程滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

31.當您反映意見或投訴時，您對醫院的接待滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|0.無意見或未投訴

32.住院期間，您對醫院提供的費用查詢方式滿意嗎?

5.很滿意，主動提供一日清單|4.滿意，有便捷查詢方式|3.一般，查詢方式較復雜|2.不滿意，查詢困難1.很不滿意，未告知，無法查詢

33.結合您的病情和當前治療效果，您認為支付的醫療費用能接受嗎?

5.比預期要便宜|4.與預期相符|3.有點貴但能接受|2.很貴|1.無法接受

34.您對醫院內部標識設置和指示清晰程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

35.您對病房的衛生間清潔程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

36.您對病房床鋪與被褥清潔程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

37.您對醫院的膳食服務滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|0.未提供或不需要

38.您對醫院的安全保衛措施滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

39.在診療活動中，您對醫務人員至少使用姓名、年齡、住院號等兩種以上方式核對您的身份滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.未核查

40.您對醫護人員在遵紀守法、廉潔自律、盡職盡責方面滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

41.您住院需要手術時，醫生安排手術及時嗎?

5.很及時|4.及時3.一般2.不及時|1.很不及時

42.手術（含介入治療）前，您的主管醫生能用您聽得懂的方式告知您手術目的、手術方案和風險，以及其他可選擇的替代方法嗎?

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

43.手術（含介入治療）前，您的主管醫生能用您聽得懂的方式告知您預計費用，以

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

44.手術（含介入治療）前，麻醉醫師能用你聽得懂的方式告知您或親屬麻醉方式，

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

45.手術（含介入治療）前，麻醉醫師能用您聽得懂的方式告知您或親屬術后鎮痛風

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

46您對本次住院的整體感受滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

47如果您需要醫療健康服務時，您會再次選擇這家醫院嗎?

5.肯定會|4.會|3.不好說|2.不會|1.肯定不會

48當親友需要醫療健康服務時，您會推薦他們選擇這家醫院嗎?

5.肯定會|4.會|3.不好說|2.不會|1.肯定不會

49今天，您靜脈輸液時護士是否一次穿刺成功?

0.是|1.否|2.未穿刺

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