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心胸乳腺科住院患者調(diào)查問卷六月

基礎(chǔ)信息

1.您的性別

1.男 |2.女

2.您的年齡

1.18歲及以下 |2.19-39歲|3.40-59歲|4.60-79歲|5. 80歲及以上

3.您的長期居住地

1.本市（區(qū)、縣）|2.本省其它城市|3.外省（市）|4.港澳臺|5.國外

4.您的費(fèi)用類別

5.患者職業(yè)類型.

6.您的家庭年收入

1.3萬元以下|2.3-10萬元|3.10-20萬元|4.20-50萬|5.50萬以上

7.您選擇該院最主要的理由

8.是否轉(zhuǎn)診

1.上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診|2.同級醫(yī)院轉(zhuǎn)診|3.下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診|4.社區(qū)診所轉(zhuǎn)診|5.非轉(zhuǎn)診（直接來院）

正式部分1.您認(rèn)為辦理入院手續(xù)順暢嗎？

5.很順暢4.順暢3.一般2.不順暢1.很不順暢

2.入院時(shí)，護(hù)士給您介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士、住院環(huán)境和住院注意事項(xiàng)清楚嗎?

5.很清楚|4.清楚|3.較清楚|2.不清楚|1.沒介紹

3.入院當(dāng)天，您在病房等待醫(yī)生前來問診和查體的時(shí)間是多久?

5. 0.5小時(shí)以內(nèi)|4.0.5-2小時(shí)|3. 2-4小時(shí)|2. 4-8小時(shí)|1.超過8小時(shí)

4.入院當(dāng)天，您對醫(yī)生首次檢診的細(xì)致程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

5.您對醫(yī)生查房時(shí)的細(xì)致程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

6.您的主治醫(yī)生（上級醫(yī)生）查房是以下哪種情況?

5.每天多次|4.每天一次|3.隔天一次|2.很少查房|1.不查房

7.您的住院醫(yī)生（經(jīng)管醫(yī)生）查房是以下哪種情況?

5.每天多次|4.每天二次|3.每天一次|2.隔天一次|1.很少查房

8.護(hù)士巡視病房是以下哪種情況?

5.每天6次及以上|4.每天5次|3.每天4次|2.每天3次|1.每天2次及以下

9.當(dāng)您病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員大約能在多長時(shí)間趕到?

5. 3分鐘以內(nèi)|4. 3-5分鐘|3. 5-10分鐘|2. 10-30分鐘 |1. 30分鐘以上

10.您對醫(yī)生告知疾病診斷及病情滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

11.您對醫(yī)生告知治療計(jì)劃、預(yù)后情形及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

您是否在住院期間在本院進(jìn)行過手術(shù)、麻醉、高危診療操作（造影、介入等）？

是否

您是否在住院期間進(jìn)行過輸血（使用血液制品）？

是否

在進(jìn)行輸血（使用血液制品），醫(yī)生在跟您交代知情同意書時(shí)，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?

12.在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、高危診療操作（造影、介入等），醫(yī)生在跟您交代知情同意書時(shí)，您是否能夠聽明白并簽署書面同意書?

13.檢查或治療時(shí)，您對醫(yī)務(wù)人員注意并保護(hù)您的隱私滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

14.當(dāng)您出現(xiàn)痛苦或不舒適感覺時(shí)，您對醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和處置滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

15.您認(rèn)為醫(yī)生的總體診療水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

16.通過治療，您對疾病癥狀的改善程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

17.醫(yī)護(hù)人員向您介紹治療用藥的使用方法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)清楚嗎?

5.已介紹，非常清楚|4.已介紹，基本清楚|3.已介紹，不太清楚|2.已介紹，不清楚|1.沒介紹

18.當(dāng)您有需要時(shí)，呼叫后護(hù)士大約能在多長時(shí)間趕到?

5.3分鐘以內(nèi)|4.3-5分鐘|3.5-10分鐘|2.10-30分鐘 |1.30分鐘以上

19.您對護(hù)士介紹護(hù)理操作目的及注意事項(xiàng)等情況滿意嗎?

5.已介紹，非常滿意|4.已介紹，基本滿意|3.已介紹，不太滿意|2.已介紹，不滿意|1.沒介紹

20.您對護(hù)士給予的飲食、心理及健康等指導(dǎo)滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

21.您認(rèn)為護(hù)士的總體技術(shù)水平如何?

5.很好|4.好|3.一般|2.不好|1.很不好

您是否在本院住院期間進(jìn)行過放射（X光、CT、核磁等）檢查？

是否

22.您對放射（含X光、CT、核磁等）檢查出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

您是否在本院住院期間進(jìn)行過超聲檢查？

是否

23.您對超聲檢查出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

您是否在本院住院期間進(jìn)行過心電圖檢查？

是否

24.您對心電圖檢查出報(bào)告時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

25.您對放射（含X光、CT、核磁等）檢查預(yù)約等候時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

26.您對超聲檢查預(yù)約等候時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

27.您對心電圖檢查預(yù)約等候時(shí)間滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|

28.您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

29.您對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

30.您對住院的整體服務(wù)流程滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

31.當(dāng)您反映意見或投訴時(shí)，您對醫(yī)院的接待滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|0.無意見或未投訴

32.住院期間，您對醫(yī)院提供的費(fèi)用查詢方式滿意嗎?

5.很滿意，主動提供一日清單|4.滿意，有便捷查詢方式|3.一般，查詢方式較復(fù)雜|2.不滿意，查詢困難1.很不滿意，未告知，無法查詢

33.結(jié)合您的病情和當(dāng)前治療效果，您認(rèn)為支付的醫(yī)療費(fèi)用能接受嗎?

5.比預(yù)期要便宜|4.與預(yù)期相符|3.有點(diǎn)貴但能接受|2.很貴|1.無法接受

34.您對醫(yī)院內(nèi)部標(biāo)識設(shè)置和指示清晰程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

35.您對病房的衛(wèi)生間清潔程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

36.您對病房床鋪與被褥清潔程度滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

37.您對醫(yī)院的膳食服務(wù)滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意|0.未提供或不需要

38.您對醫(yī)院的安全保衛(wèi)措施滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

39.在診療活動中，您對醫(yī)務(wù)人員至少使用姓名、年齡、住院號等兩種以上方式核對您的身份滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.未核查

40.您對醫(yī)護(hù)人員在遵紀(jì)守法、廉潔自律、盡職盡責(zé)方面滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

41.您住院需要手術(shù)時(shí)，醫(yī)生安排手術(shù)及時(shí)嗎?

5.很及時(shí)|4.及時(shí)3.一般2.不及時(shí)|1.很不及時(shí)

42.手術(shù)（含介入治療）前，您的主管醫(yī)生能用您聽得懂的方式告知您手術(shù)目的、手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)，以及其他可選擇的替代方法嗎?

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

43.手術(shù)（含介入治療）前，您的主管醫(yī)生能用您聽得懂的方式告知您預(yù)計(jì)費(fèi)用，以

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

44.手術(shù)（含介入治療）前，麻醉醫(yī)師能用你聽得懂的方式告知您或親屬麻醉方式，

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

45.手術(shù)（含介入治療）前，麻醉醫(yī)師能用您聽得懂的方式告知您或親屬術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)

5.很清楚|4.清楚|3.一般|2.不清楚|1.未告知

46您對本次住院的整體感受滿意嗎?

5.很滿意|4.滿意|3.一般|2.不滿意|1.很不滿意

47如果您需要醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)，您會再次選擇這家醫(yī)院嗎?

5.肯定會|4.會|3.不好說|2.不會|1.肯定不會

48當(dāng)親友需要醫(yī)療健康服務(wù)時(shí)，您會推薦他們選擇這家醫(yī)院嗎?

5.肯定會|4.會|3.不好說|2.不會|1.肯定不會

49今天，您靜脈輸液時(shí)護(hù)士是否一次穿刺成功?

0.是|1.否|2.未穿刺

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