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慢病管理隨訪服務客戶需求調查問卷

您好，為了更好地為患有高血壓，糖尿病等常見慢性病的朋友們提供貼心實用的隨訪健康服務，我們開展本次調查問卷，內容僅用于健康管理服務優化，所有信息嚴格保密，請您根據真實情況填寫，感謝您的支持與配合！

第一部分：基本信息

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

50及以下51-6061-7071及以上

3. 您目前還的慢性病類型:

高血壓糖尿病高血脂冠心病其他__

第二部分：量表評估

4. 您對定期上門測量血壓、血糖需求程度：

很不滿意

很滿意

5. 您對醫護人員講解日常飲食注意事項的需求程度：

很不滿意

很滿意

6. 您對學習簡單居家鍛煉運動的需求程度：

很不滿意

很滿意

7. 我能按時按量服用醫生開的慢性病藥：

很不滿意

很滿意

8. 我能根據我的慢性病情況調整飲食：

很不滿意

很滿意

9. 我會為我的慢性病感到焦慮不安：

很不滿意

很滿意

第三部分：主體問題

10. 您能接受的隨訪頻率：

每周一次每半個月一次每個月一次每季度一次

11. 您更偏好哪個隨訪溝通方式：

上門溝通電話溝通微信/短信溝通社區集中健康講座視頻通話其他__

12. 您希望隨訪服務包含哪些內容：

血壓、血糖等指標檢測用要提醒與用藥疑問解答飲食、運動、生活方式指導心理情緒安撫疏導就醫掛號、轉診協助其他__

13. 您目前按時服用慢性病藥物的情況是：

每次按時吃偶爾忘記吃經常忘記吃很少服藥

14. 您能接受的一次隨訪時長：

10分鐘以內10-20分鐘20-30分鐘30分鐘以上

15. 您認為過去隨訪服務有何不足之處：

隨訪時間不合適專業術語太多聽不懂溝通態度生硬、不夠親切內容與自身病情不符其他

16. 哪些因素會讓您不方便參與隨訪服務：

出行不便時間不合適擔心隱私泄露覺得服務用處不大其他__

17. 您在慢性病日常管理中遇到的最大困難是什么？

18. 您對隨訪服務的改進意見？