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慢病管理隨訪服務(wù)客戶需求調(diào)查問卷

尊敬的叔叔阿姨：

您好！我們是健康管理專業(yè)的學(xué)生，本次調(diào)查旨在了解大家對慢病隨訪服務(wù)的需求。本問卷僅用于學(xué)習(xí)研究，所有答案嚴(yán)格保密，填寫僅需5分鐘，請您根據(jù)自身真實情況填寫，衷心感謝您的配合！

一、基本信息

1. 您的性別：

A. 男B. 女

2. 您的年齡：

A. ≤50 歲B. 51-60 歲C. 61-70 歲D. ≥71 歲

3. 您患有的慢性病（可多選）：

A. 高血壓B. 糖尿病C. 冠心病D. 高血脂E. 腦卒中F. 其他

4. 您患病時長：

A. ＜1 年B. 1-3 年C. 4-6 年D. ≥7 年

5. 您的居住情況：

A. 獨居B. 與配偶同住C. 與子女 / 孫輩同住D. 其他親屬同住

二、主體問題
（一）量表評分題
說明：請根據(jù)自身情況打分，1 = 完全不符合、2 = 不太符合、3 = 一般、4 = 比較符合、5 = 非常符合
6.我清楚自己慢病指標(biāo)的正常范圍
□

7.我能按時按量服藥
□

8.我認(rèn)為定期隨訪對控制病情很重要
□

9.我希望有人提醒吃藥、復(fù)查
□

10.我擔(dān)心慢病加重影響生活
□

（二）單選題

6. 您是否接受過慢病隨訪服務(wù)？

A. 一直在接受B. 僅做過一兩次C. 從未接受

7. 您偏好的隨訪方式：

A. 電話溝通B. 微信 / 短信提醒C. 上門溝通D. 社區(qū)當(dāng)面溝通

8. 您認(rèn)為合適的隨訪頻率：

A. 每周 1 次B. 每半個月 1 次C. 每月 1 次D. 每 3 個月 1 次E. 半年 1 次

9. 您希望隨訪包含的內(nèi)容（可多選）：

A. 血壓 / 血糖測量B. 用藥指導(dǎo)C. 飲食建議D. 運動指導(dǎo)E. 情緒疏導(dǎo)F. 復(fù)查提醒G. 并發(fā)癥預(yù)防H. 其他

10. 影響您參與隨訪的原因（可多選）：

A. 覺得沒必要B. 路程不便C. 擔(dān)心隱私泄露D. 聽不懂內(nèi)容E. 時間沖突F. 不知道有服務(wù)G. 其他其他想法或建議嗎？

三、建議與意見

您對慢病隨訪服務(wù)還有其他想法或建議嗎？

再次感謝您的耐心填寫！祝您身體健康！