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慢病管理隨訪服務客戶需求調查問卷

您好！我們正在做一項關于慢病管理隨訪服務的小調查，目的是為了給大家提供更貼心、更實用的健康幫助。本次問卷不計名，答案也沒有對錯之分，你的真實想法對我們非常重要，麻煩您根據自己的真實情況填寫就可以了，非常感謝你的配合！

一.基本信息

1. 您的性別：

A 男B 女

2. 您的年齡：

A 60歲及以下B 61-70歲C 71-80歲D 81歲及以上

3. 您的居住情況？

A獨自居住B配偶C子女或家人D其他

4. 您目前患有哪些慢性病？（可多選）

A高血壓B糖尿病C冠心病D腦卒中E慢性支氣管炎/肺氣腫F關節炎/骨質疏松G其他H無

5. 您目前堅持體育鍛煉的情況？

A每天堅持鍛煉B每周3-5次鍛煉C偶爾鍛煉D幾乎不鍛煉

二.量表題

請根據您的真實感受，對以下的服務需求程度打分（1-5分，1=完全不符合/非常不需要，5=完全符合/非常需要）

6. 您對定期上門測量血壓、血糖的服務需求程度？

非常不需要

非常需要

7. 您對慢病用藥安全指導（比如如何用藥，能否混吃）的需求程度？

非常不需要

非常需要

8. 我能按時、按量吃醫生開的藥

完全不符合

完全符合

9. 我平時會主動測量血壓/血糖等指標

完全不符合

完全符合

10. 我知道自己平時哪些食物該吃，哪些要少吃

完全不符合

完全符合

三.單選題

11. 您平時了解慢病知識管理，最方便的方式是什么？

A聽社區講座B看電視/廣播C子女/家人告知D看紙質宣傳

12. 如果有慢病隨訪服務，您更希望多久聯系您一次？

A每周一次B每月一次C每季度一次D半年一次E有需要再聯系

13. 您覺得隨訪服務的時間安排，哪個您更方便？

A工作日白天（上午9：00-11：00，下午15：00-17：00）B周末白天C晚上晚餐后D方便時與我聯系

四.多選題

14. 您覺得目前慢病管理隨訪服務，哪些方面對您幫助最大？

A提醒按時服藥B幫助查看檢查結果C教我如何吃、如何運動D有問題可以隨時咨詢E幫我預約醫院復查F心理關心和陪伴G其他

15. 如果我們改進隨訪服務，您希望增加哪些內容？

A免費測血壓、血糖B教用手機查健康信息C幫我整理藥和提醒吃藥D教簡單的康復指導（如關節活動）E幫我和家人溝通我的健康狀況F其他

16. 您在日常養病中存在哪些困難？

A看不懂藥品說明書B忘記按時吃藥C行動不便、看病麻煩D不清楚日常飲食忌口E沒人陪同去醫院復診F不知道如何在家進行管理

五.開放題

17. 您對我們的慢病隨訪服務，還有什么其他的想法、需求或建議嗎？

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