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慢病管理隨訪客戶需求調查問卷

尊敬的叔叔/阿姨：

您好！我們是健康管理專業的學生，正在做一份關于慢病管理隨訪服務的調查，目的是了解大家對慢病隨訪服務的真實想法和需求，以便未來為大家提供更貼心、更實用的健康管理服務。

本次問卷大約占用您5-8分鐘時間，所有信息都將嚴格保密，僅用于本次學習研究，不會泄露給任何第三方。您的真實想法對我們非常重要，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

50歲及以下51-60歲61-70歲71歲及以上

3. 您患慢性病的時長

1年以內1-3年3-5年5年以上

4. 您目前患有的慢性病類型

高血壓糖尿病高血脂冠心病腦卒中后遺癥其他

5. 請注明其他慢性病類型

6. 您對目前社區/醫院提供的慢病隨訪服務的整體滿意度

1分-完全不滿意

5分-非常滿意

7. 您對自己目前慢性病的控制情況（血壓/血糖/血脂等）的滿意程度

1分-完全不滿意

5分-非常滿意

8. 您覺得自己對慢病相關健康知識的了解程度

1分-完全不了解

5分-非常了解

9. 您目前獲取慢病健康知識的主要渠道是

社區醫生/護士講解電視、短視頻子女告知報刊書籍

10. 您希望多久接受一次慢病隨訪服務

每周1次每月1次每季度1次半年及以上1次

11. 隨訪服務您更愿意選擇哪種形式

上門面對面服務電話溝通微信視頻溝通社區服務中心現場咨詢

12. 您是否擔心忘記按時復診或復查

經常擔心偶爾擔心從不擔心

13. 您希望隨訪服務包含哪些內容

血壓、血糖等基礎指標測量用藥提醒與用藥指導飲食、運動建議心理情緒疏導轉診就醫協助

14. 哪些因素會影響您堅持慢病管理

記憶力不好容易忘事行動不便出門困難覺得身體無不適就不用管理不清楚正確的管理方法經濟方面有顧慮

15. 在慢病日常管理過程中，您遇到的最大困難是什么

16. 對于社區或健康管理機構的慢病隨訪服務，您還有哪些其他需求或建議

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