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農(nóng)村留守兒童心理健康狀況及影響因素調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份關(guān)于大家學(xué)習(xí)和生活情況的調(diào)查問卷。目的是為了更好地了解大家的心聲，幫助大家解決成長中的煩惱。問卷不記名，答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己的真實感受填寫。你的回答將被嚴(yán)格保密，請放心作答。謝謝你的配合！

1. 性別：

男女

2. 年級：

小學(xué)一年級小學(xué)二年級小學(xué)三年級小學(xué)四年級小學(xué)五年級小學(xué)六年級

3. 留守類型：

雙親外出務(wù)工，父母都不在身邊單親外出務(wù)工，父母或母親一方不在身邊其他原因?qū)е赂改搁L期不在身邊

4. 目前主要監(jiān)護(hù)人：

祖父母/外祖父母（隔代監(jiān)護(hù)）親戚（叔伯、姑姨等）兄弟姐妹（同輩監(jiān)護(hù)）自我監(jiān)護(hù)（獨自居?。?/label>其他

5. 父母回家的頻率

一年一次（通常春節(jié)）半年一次幾個月一次經(jīng)?；丶?/label>幾乎不回家

6. 與父母聯(lián)系的頻率

每周2-3次每周1次每月1-2次很少聯(lián)系每天

7. 當(dāng)你遇到開心或難過的事情時，你最想告訴誰？

現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人（爺爺奶奶等）老師同學(xué)/朋友誰也不說，自己憋在心里網(wǎng)友/游戲里的人父母（電話/視頻）

8. 當(dāng)你感到心理壓力大或心情不好時，你通常會怎么做？

打電話給父母哭訴玩手機(jī)/打游戲/看視頻睡覺/發(fā)呆暴飲暴食或絕食運動/跑步哭泣找朋友起訴其他

9. 你覺得目前的監(jiān)護(hù)人（如爺爺奶奶能理解你的想法嗎？

比較理解一般不太理解完全不理解，甚至有代溝非常理解

10. 在學(xué)校里，你覺得老師對你的關(guān)注多嗎？

比較多一般比較少幾乎沒有關(guān)注非常多，很關(guān)心我

11. 你是否參加過學(xué)校組織的針對留守兒童的關(guān)愛活動？（如心理輔導(dǎo)課，集體生日等）

偶爾參加從未參加經(jīng)常參加

12. 感到想哭或心情低落

很不符合

很符合

13. 感到神經(jīng)過敏或心中不踏實

很不符合

很符合

14. 容易煩惱或激動

很不符合

很符合

15. 對將來感到?jīng)]有希望

沒有

嚴(yán)重

16. 害怕在公共場合說話或做事

沒有

嚴(yán)重

17. 感到身體某部位軟弱無力或發(fā)麻

很不符合

很符合

18. 感到即使有人在場也很孤單

完全不可能

一定會

19. 容易生氣或發(fā)脾氣

完全不可能

一定會

20. 擔(dān)心自己的學(xué)習(xí)成績或未來

很不符合

很符合

21. 覺得生活沒意思，不想動

很不符合

很符合

22. 感到緊張或容易嚇到

很不符合

很符合

23. 覺得自己不如別人，自卑

很不符合

很符合

24. 難以入睡或睡眠質(zhì)量差

很不符合

很符合

25. 想摔東西或摔壞物品

很不符合

很符合

26. 感到?jīng)]有人關(guān)心自己

很不符合

很符合

27. 感到害怕，特別是晚上一個人時

很不符合

很符合

28. 感覺腦子變空了，或反應(yīng)遲鈍

很不符合

很符合

29. 不想上學(xué)，甚至想逃學(xué)

很不符合

很符合

30. 覺得活的太累，有過不好的念頭

很不符合

很符合

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