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                    社區老年人居家安全護理需求調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1.  您的年齡：
        2. 您與老人的關系：
        3. 家中老人年齡：
        4. 老人目前居住情況：
        5. 老人自理能力：
        6.  您是否主要負責照護老人：
        7. 老人家中地面是否防滑（衛生間/廚房）：
        8. 家中夜間照明是否充足：
        9. 家中是否有門檻、臺階、易絆物品：
        10.  衛生間、走廊是否安裝扶手：
        11.  近1年老人是否在家跌倒過：
        12. 老人是否存在忘關燃氣、水電等情況：
        13. 家中是否有防滑墊、夜燈等安全用品：
        14. 家中是否做過適老化改造：
        15. 老人是否長期服藥：
        16. 老人是否會漏服、錯服藥物：
        17. 您是否定期幫老人整理藥品：
        18. 老人是否有高血壓、糖尿病等慢性病：
        19. 老人突發不適時能否及時求助：
        20. 家中是否有緊急呼叫器/手機快捷撥號：
        21. 老人是否會使用手機求助：
        22. 您是否擔心老人獨自在家發生意外：
        23.  發生意外時，您能否及時趕到：
        24. 您需要社區上門評估居家安全風險嗎：
        25. 您需要居家防跌倒、防意外指導嗎：
        26.  您需要老人用藥安全指導服務嗎：
        27. 您需要家庭照護安全培訓嗎：
        28.  您希望社區安裝應急呼叫設備嗎：
        29. 您最需要哪類居家安全支持：
        30. 您對老人目前居家安全狀況是否滿意：
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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