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居民對家庭醫生的了解、需求、行為情況調查問卷
一、基本信息(5題)
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡階段:
A. 18歲及以下
B. 19-35歲
C. 36-59歲
D. 60歲及以上
3. 您的文化程度:
A. 小學及以下
B. 初中/高中
C. 大專/本科
D. 碩士及以上
4. 您目前的健康狀況:
A. 健康,無慢性病
B. 有1種及以上慢性病
C. 體弱,需長期護理
5. 您的醫保類型:
A. 城鎮職工醫保
B. 城鄉居民醫保
C. 其他/無醫保
二、政策了解情況(5題)
6. 您是否聽說過“家庭醫生簽約服務”政策?
A. 完全沒聽過
B. 聽過但不了解
C. 了解部分內容
D. 非常了解
7. 您主要通過哪些渠道了解家庭醫生政策?(可多選)
A. 社區宣傳/公告
B. 醫院/醫生告知
C. 微信/短視頻等新媒體
D. 親友介紹
E. 其他
8. 您知道家庭醫生簽約服務的免費項目包括哪些嗎?
A. 完全不知道
B. 知道1-2項
C. 知道大部分項目
D. 非常清楚
9. 您了解家庭醫生簽約后可享受的優先轉診、醫保報銷傾斜政策嗎?
A. 完全不了解
B. 聽說過但不清楚細節
C. 了解部分
D. 非常了解
10. 您認為家庭醫生的核心職責是什么?(可多選)
A. 常見病診療
B. 慢性病管理
C. 健康咨詢與指導
D. 雙向轉診
E. 不清楚
三、服務需求情況(5題)
11. 您平時遇到健康問題,首選的就醫方式是?
A. 社區衛生服務中心/家庭醫生
B. 綜合/專科大醫院
C. 自行購藥處理
D. 其他
12. 您對家庭醫生提供的以下服務,需求程度如何?(按需要程度進行排序)
①常見病、多發病診療
②慢性病長期隨訪管理
③上門問診/護理服務
④健康體檢與風險評估
⑤優先轉診到大醫院
13. 您希望家庭醫生通過哪種方式為您提供健康指導?(可多選)
A. 線下門診溝通
B. 電話/微信咨詢
C. 社區健康講座
D. 線上推送健康知識
E. 其他
14. 您是否擔心家庭醫生的診療水平?
A. 非常擔心,完全不信任
B. 有點擔心,優先去大醫院
C. 一般,可接受常見病診療
D. 不擔心,信任其專業能力
15. 您愿意為家庭醫生的簽約服務支付額外費用嗎?
A. 完全不愿意
B. 僅接受免費服務
C. 愿意支付少量費用(≤100元/年)
D. 愿意根據服務質量支付合理費用
四、簽約與利用行為(3題)
16. 您是否已經簽約了家庭醫生?
A. 已簽約
B. 未簽約
C. 不知道自己是否簽約
17. 若已簽約,您使用家庭醫生服務的頻率是?
A. 從未使用過
B. 每年1-2次
C. 每季度1次
D. 每月及以上
18. 若未簽約,您未簽約的主要原因是?(可多選)
A. 不了解政策
B. 不信任服務質量
C. 認為自己不需要
D. 簽約流程復雜
E. 其他
五、影響因素與建議(2題)
19. 您認為哪些因素會影響您選擇/使用家庭醫生服務?(可多選)
A. 服務態度與溝通能力
B. 診療水平
C. 服務地點/時間便利性
D. 醫保報銷政策
E. 服務內容實用性
F. 其他
20. 您對家庭醫生簽約服務政策有哪些改進建議?(開放題)
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