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尿路結石前瞻性隊列研究患者基線調查問卷.

尊敬的患者：

您好！為了更好地了解尿路結石的復發風險及代謝特征，我們正在開展一項關于尿路結石的前瞻性研究。本問卷旨在收集您的基本信息、生活習慣及既往病史。我們承諾，您的所有信息將被嚴格保密，僅供醫學研究使用，不會泄露給任何第三方。感謝您的配合與支持！

第一部分：基本信息

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 年齡

4. 您的手機號碼：（僅用于病情隨訪）

5. 身高（cm）

6. 體重（kg）

第二部分：健康篩查（請根據您的實際情況勾選）

您目前是否有活動性尿路感染（如尿頻、尿急、尿痛伴發熱）？

是否

您近2周內是否使用過抗生素？

是否

第三部分：居住環境與職業暴露

9. 常駐地區

10. 常住地屬性

城市鄉村

第四部分:飲水習慣與水質信息

11. 您當地主要的飲用水來源是

自來水地下水/井水桶裝水/瓶裝水其他

12. 您平均每天的飲水量（包括茶水等）大約是

不足1000ml（不到2瓶礦泉水）1000-2000ml（2-4瓶礦泉水）2000-3000ml（4-6瓶礦泉水）3000ml以上（大于6瓶礦泉水）

13. 您的飲水頻率是

只有口渴時才喝會規律主動飲水

第五部分:飲食習慣

14. 高鹽食物（咸菜、臘肉、腌制品等）食用頻率

幾乎不吃偶爾吃經常吃（每周3次以上）每天吃

15. 高蛋白食物（大量肉類、海鮮等）食用量

較少適中偏多極多（每頓無肉不歡）

16. 高草酸食物（菠菜、濃茶、堅果、巧克力等）食用頻率

幾乎不吃偶爾吃經常吃（每周3次以上）每天吃

17. 含糖飲料（碳酸飲料、果汁、奶茶等）飲用頻率

幾乎不喝偶爾喝經常喝（每周3次以上）每天喝

第六部分:既往結石病史與合并癥

18. 本次是您第一次長尿路結石嗎

是（初發）否（復發）

19. 既往結石發作次數

20. 上一次結石發作時間

21. 既往結石的主要部位（可多選）

腎結石輸尿管結石膀胱結石不清楚

22. 您是否患有以下疾病（可多選）

高尿酸血癥/痛風糖尿病高血壓肥胖/高脂血癥甲狀旁腺功能異常其他慢性疾病以上均無

23. 您目前是否正在長期服用某些藥物（如有，請填寫藥物名稱）

否是

【以下由研究人員根據病歷及檢查結果填寫】

24. 結石部位

25. 結石大小及數量

26. 影像學檢查結果（CT/超聲）

27. 結石成分分析

28. 術前是否完成晨尿采集

是否

29. 手術方式

PCNLURSESWL藥物/自發排石

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