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武進區xx鎮社區老年人養老服務需求調查研究

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1. 您的年齡是?

A. 60-64歲B. 65-69歲C. 70-74歲D. 75歲及以上

2. 您的最高學歷是?

A. 未上過學B. 小學C. 初中D. 高中/中專及以上

3. 您目前的居住方式是?

A. 獨居B. 僅與配偶同住C. 與子女同住D. 其他（如養老機構等）

4. 您的主要經濟來源是?（可多選單選化處理）

A. 養老金/退休金B. 子女供養C. 務農/打零工收入D. 政府補貼/低保

5. 您對自己當前的身體健康狀況評價是?

A. 非常健康，能獨立生活B. 基本健康，有慢性病但不影響生活C. 一般，部分活動受限D. 較差，需要他人照料

6. 您對社區提供的定期免費體檢服務的需求程度是?

A. 非常需要B. 比較需要C. 不太需要D. 完全不需要

7. 您參與社區組織的文體娛樂活動頻率是?

A. 每周多次B. 每月1-2次C. 偶爾參加D. 從不參加

8.. 您對當前社區養老服務設施的滿意度是?

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 不太滿意D. 非常不滿意

9. 您更傾向于選擇哪種養老服務模式?

A. 居家養老（在家+社區服務）B. 社區日間照料中心C. 機構養老（養老院）D. 醫養結合型機構

10. 影響您購買養老服務的主要因素是?

A. 價格太高B. 服務質量沒保障C. 不了解有哪些服務D. 習慣自己解決，不愿花錢

11. 您是否愿意嘗試智慧養老設備（如智能手環、一鍵呼叫器）?

A. 非常愿意B. 看價格再決定C. 擔心不會用D. 不愿意，覺得沒必要

12. 您平時使用智能手機（如微信、看新聞、掛號）的熟練程度是?

A. 非常熟練，能獨立操作B. 會基本功能，復雜的不懂C.僅會接打電話D.沒有或不會使用智能手機

13. 您所在的社區（村）目前最缺乏的公共服務設施是?

A. 無障礙坡道/電梯B. 休息座椅/涼亭C. 公共廁所D. 健身器材/活動廣場

14.您平時一日三餐主要是怎么解決的?（可多選）

A. 自己做B. 家里人做C. 去社區長者飯堂吃/叫送餐D. 叫外賣或去餐館吃E. 其他

15. 在家里干活方面，您最希望有人幫您做什么?（）

A. 上門做飯或送飯B. 上門打掃衛生/搞清潔C. 幫忙洗衣服/洗被單D. 幫忙買菜、買藥、買東西E. 幫忙修家電、通下水道F. 都不需要，自己能行

16. 如果請人上門做飯、打掃衛生等，您每個月愿意花多少錢?

A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 看服務質量好不好再定

17. 您現在身體有沒有什么老年常見病?（可多選）

A. 沒有，身體挺好B. 高血壓C. 糖尿病D. 心臟病、中風（腦梗）等E. 關節痛、腿腳不方便F. 其他

18. 您平時吃藥的情況是怎樣的?

A. 自己記得很清楚，按時吃B. 需要家里人提醒，或者讓家人分好藥C. 經常忘記吃，或者不知道怎么吃，急需人指導D. 不需要吃藥

19. 在看病就醫方面，您最希望社區幫您做什么?（）

A. 陪我去醫院看病，或者幫我代拿藥B. 醫生護士上門看病、打針、換藥C. 定期上門量血壓、測血糖、做體檢D. 教我怎么鍛煉身體、做復健動作E. 做中醫理療（比如艾灸、推拿）F. 幫我建立健康檔案，隨時能咨詢醫生

20. 您希不希望社區醫生定期上門來看您?

A. 非常希望，最好每周來一次B. 比較希望，一個月來一次就行C. 一般，有需要時再叫他們來D. 不需要，我自己去醫院更方便

21. 您平時主要靠什么打發時間?（可多選）

A. 看電視、聽收音機B. 出去散步、跳廣場舞、打太極C. 打牌、下棋D. 參加社區的興趣班（書法、畫畫等）E. 玩智能手機上網F. 基本沒什么活動，覺得挺孤單

22. 您希不希望社區多提供一些有人陪伴的服務?

A. 非常希望，希望能有人定期來陪我說說話、看看我B. 一般，有活動我就參加，沒活動就算了C. 不需要，我習慣一個人待著

23. 如果社區開辦“老年大學”或者興趣班，您最想學什么?

A. 教我怎么用智能手機（微信、掛號等）B. 健康養生知識講座C. 書法、畫畫、做手工D. 唱歌、跳舞、唱戲E. 其他

24.對于社區現有養老服務，您有哪些實際使用感受?

25.針對增城區XX鎮社區養老服務建設，您還有哪些意見或建議?

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