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社區慢性乙型病毒性肝炎患者HBV感染管理調查問卷

（區分成年居民、在校學生兩類人群，學生需填寫附加專項題目）

尊敬的受訪者：您好！本次問卷旨在調查本社區慢性乙肝患者乙肝病毒感染控制現狀，收集的數據僅用于社區醫學調研，全程嚴格保密個人信息，不會泄露您的隱私，請根據自身真實情況作答，感謝您的配合！

第一部分基礎人口學信息

1. 您的身份：

社區成年居民（已工作/退休）在校中學生在校大學生

4. 2. 您的年齡：____歲

3. 性別：

男女

4. 居住情況：

居家和家人同住學校住校獨自租房

5. 乙肝確診時長：

1年以內1-5年5-10年10年以上

6. 是否合并其他慢性病（可多選）：

無高血壓2型糖尿病高血脂其他

7. 生活習慣相關：

從不飲酒偶爾小酌經常飲酒從不吸煙偶爾吸煙長期吸煙

第二部分病毒治療與服藥依從性

1. 是否正在接受乙肝抗病毒藥物治療：

從未用藥曾經用藥現已停藥長期規范服藥

2. 平均漏服藥物情況：

從未漏服每月1-2次每周都漏服經常自行停藥

3. 停藥/漏服主要原因（可多選）：

學業/工作太忙忘記住校/出差不方便存藥取藥無身體不適認為無需服藥害怕他人知曉病情不敢吃藥藥物副作用難以忍受經濟壓力大其他

4. 服藥監督人：

無任何人提醒家人日常提醒校醫/老師提醒社區護士線上提醒

第三部分復查與病情監測情況

1. 定期復查頻率：

每3-6個月一次（規范復查）每年一次身體不舒服才去檢查幾乎從不復查

2. 復查阻礙因素（可多選）：

上課/上班時間沖突往返醫院路程遠擔心檢查花費高害怕抽血、麻煩擔心遇見熟人，暴露乙肝病情其他

3. 近一年是否檢測過HBV-DNA病毒載量：

是否

4. 是否做過肝臟彩超、甲胎蛋白篩查：

是否

第四部分疾病認知與心理狀態

1. 您是否清楚長期高病毒載量會引發肝硬化、肝癌：

完全了解略知一二完全不清楚

2. 獲取乙肝相關知識渠道（可多選）：

社區健康講座醫生護士講解短視頻/網絡學校科普課堂家人朋友告知沒有了解渠道

3. 是否因乙肝產生自卑、羞恥心理：

完全沒有輕微在意比較自卑，刻意隱瞞病情

4. 是否向身邊同學、同事隱瞞乙肝病史：

是否

第五部分在校學生專屬附加問卷（僅學生填寫）

1. 日常在校服藥是否會刻意避開同學：

是否

2. 學校是否開展過乙肝疾病科普宣傳：

有沒有

3. 學業壓力是否會影響按時服藥、按時復查：

嚴重影響輕微影響完全不影響

4. 校醫室是否可以存放您的抗病毒藥物：

可以不可以

5. 是否希望社區開設學生專屬周末復查通道：

非常希望無所謂不需要

第六部分社區管理服務需求

1. 您希望社區提供哪些乙肝管理服務（可多選）：

定期服藥短信/微信提醒免費乙肝科普宣講青少年學生專屬隨訪服務簡化抽血復查流程線上問診咨詢肝病問題家庭用藥指導

2. 對于社區、學校乙肝慢病管理，您還有其他建議：問卷到此結束，再次感謝您的真誠填寫！

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