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留守兒童心理健康狀況調查

親愛的同學：你好！本次問卷調查旨在了解留守兒童的心理健康真實狀況，所有問卷數據僅用于學術調研、公益研究，無對錯之分、不記名、不對外公開個人信息，不會對你的學習和生活造成任何影響。請你根據自己的真實情況和內心想法如實填寫，感謝你的真誠配合！

1. 你的性別

男女

2. 你的年級

小學1-3年級小學4-6年級初中高中

3. 你的留守類型

父母雙方均外出務工僅父親外出務工僅母親外出務工

4. 父母外出務工年限

1年以內1-3年3-5年5年以上

5. 你日常主要監護人

祖輩（爺爺奶奶/外公外婆）親戚獨自居住其他

6. 父母平均回家頻率

每月一次及以上每季度一次半年一次一年一次及以下

二、情緒心理狀態

7. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我經常感到孤單、落寞

我容易煩躁、發脾氣，情緒波動大

我常常莫名難過、低落，提不起精神

我對喜歡的游戲、玩具、興趣活動失去興趣

我容易自卑，覺得自己不如別人

我內心敏感，容易因為小事胡思亂想、感到委屈

我很少感到快樂，情緒長期處于壓抑狀態

遇到不開心的事，我無法快速調節自己的情緒

三、人際交往狀態

8. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我愿意主動和同學、朋友交往玩耍

我在學校有固定、要好的朋友

我敢于主動和老師溝通、傾訴問題

與人相處時，我能夠包容他人、和睦相處

我害怕與人交流，習慣獨處、回避集體活動

我容易和同學發生矛盾、爭執

我在集體中會感到緊張、拘束、不自在

四、學習心理狀態

9. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我對學習有興趣，愿意主動完成學習任務

我上課能夠集中注意力，認真聽講

面對學習壓力，我可以自行調節、積極應對

我存在厭學、不想上學、逃課的想法

考試失利、成績不好時，我會過度焦慮、自我否定

我缺乏學習目標，對未來學習沒有規劃

五、心理壓力與困擾

10. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我會因為父母長期不在身邊感到焦慮不安

我擔心父母在外的安全和生活

我覺得監護人無法理解我的內心想法

我遇到困難時，常常無人傾訴、無人幫忙

我會因留守身份感到自卑、被區別對待

生活和學習中的小事，容易讓我產生巨大心理壓力

六、親子溝通與情感支持

11. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我和外出父母保持穩定的電話、視頻溝通

溝通時，我會主動和父母分享生活、學習和心事

父母會主動關心我的情緒、心理和日常生活

親子溝通大多只詢問成績，很少關心我的心情

我有心里話、委屈事，不會告訴外出父母

我能感受到父母的關愛，內心有安全感

七、社會支持與心理需求

12. 請根據你的日常狀態選擇最符合自己的選項

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

監護人會主動關心我的心理情緒變化

學校老師會關注我的心理狀態并給予疏導

我了解基本的情緒調節、心理疏導小方法

學校或社區開展過留守兒童心理關愛活動

我希望有人可以定期傾聽我的心事、疏導情緒

我非常需要專業的心理健康輔導和陪伴

八、主觀自評與建議

13. 你認為自己目前的心理健康狀態

非常好較好一般較差很差

14. 你最大的心理困擾來源是

缺少父母陪伴，情感缺失學習壓力過大人際關系矛盾無人傾訴、內心孤獨缺乏他人關心無困擾

15. 你最希望獲得的幫助是

更多的父母陪伴與溝通專業的心理疏導、情緒輔導老師和長輩的關心鼓勵更多的同伴陪伴、集體活動學習上的指導幫助其他

16. 對于留守兒童心理關愛工作，你有什么想法和建議？

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