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A社區老年慢性病患者自我管理能力調查表

敬愛的爺爺、奶奶：

您好！首先非常感謝您愿意抽出寶貴的時間參與本次調查！為了了解您的健康狀況，以便今后為您提供具有針對性的幫助和意見，我們真摯的邀請您參與本次的匿名調查。您所提供的信息資料將完全保密，僅作為我們對本次研究的依據，不會給您帶來任何的不便。答案沒有對錯之分，僅作為數據分析，懇請您真實回答下列內容。感謝您對本次調查的配合，祝您身體健康，生活愉快！

納入標準：（1）在A社區居住的時間≥5個月的常住居民

（2）自愿參與本次調查的老年人

（3）年齡≥60歲

（4）罹患國際疾病分類第十一版納入的慢性病(如:高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)。

排除標準：（1）伴有其他嚴重疾病或者疾病處于進展期或晚期，如癌癥進展期或晚期。

（2）經詳盡說明后依然不能理解問卷條目者。

（3）不愿參與本次調查的老年人

1. 您的年齡

2. 性別

男女

3. 居住地

城鎮農村

4. 受教育程度

小學及以下初中高中/中專大專及以上

5. 居住方式

獨居與配偶 /伴侶居住與子女居住其他

6. 慢性病類型(多選)

高血壓糖尿病冠心病其他

7. 人居月收入（元）

＜ 20002000~4000＞ 4000

8. 您的醫保類型

無城鎮職工基本醫療保險新城鎮居民醫療保險全自費

9. 子女照顧情況

經常偶爾從不

10. 患慢性病數量

1種2種3種及以上

11. 一日三餐是否規律

從未做到基本做不到偶爾做到經常做到按時做到

12. 飲食清淡規律

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13. 科學分配早中晚比例

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14. 每天注重不同種類的食物搭配

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15. 每周堅持至少3次體育鍛煉，每次時間不少于30分鐘

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16. 在適度的活動方面：如移動一張桌子、掃地、打太極、做簡單的體操等，限制的程度如何？

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17. 根據自身情況或專業人員選擇運動項目、時間和強度

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18. 在重體力活動：如跑步、舉重、參加劇烈運動等，限制的程度如何？

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19. 您了解自己所服用的慢性病相關藥物的用法、用量、作用、副作用及注意事項嗎？

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20. 您能從醫護人員的建議正確使用治療藥物嗎？（按時、按劑量、按療程）

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21. 當疾病癥狀控制良好，您仍能按要求服藥嗎？

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22. 您能否及時發現治療所患疾病相關藥物不良反應？

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23. 您經常因疾病而擔心憂慮嗎？

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24. 您情緒低落時，會鼓勵自己振作起來嗎？

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25. 您情緒低落時，會找家人或朋友進行訴說嗎？

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26. 當你覺得自己是家人的負擔時”，會想著努力進行改變嗎？

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27. 會定期監測自身慢性病相關指標（如血壓、血糖、血脂等）并做好記錄。

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28. 能主動學習所患慢性病的相關健康知識（如病因、癥狀、護理要點等）。

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29. 身體出現慢性病相關不適癥狀（如頭暈、胸悶、血糖異常升高等）時，能及時采取應對措施或就醫。

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30. 會按照醫生要求定期復診，主動向醫生反饋自身病情變化和身體狀況。

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31. 您會主動參加社區組織的慢性病健康講座、義診活動嗎？

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32. 社區發放的慢性病健康手冊、宣傳資料，您會主動閱讀嗎？

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33. 社區家庭醫生會主動指導您的慢性病管理，您能積極配合嗎？

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34. 社區提供的線上健康咨詢（微信 / 電話），您會主動使用咨詢問題嗎？

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35. 您會根據社區健康指導，調整日常作息（早睡早起、午休等）嗎？

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36. 您會主動向社區反映慢性病管理中遇到的困難和需求嗎？

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37. 37.您信任社區提供的慢性病健康管理服務，并愿意長期接受指導嗎？

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