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老年人養(yǎng)老服務(wù)需求與滿意度調(diào)查問(wèn)卷

添加問(wèn)卷說(shuō)明

1.?您的性別：

男女

2.?您的年齡：

60-69歲 70-79歲 80歲及以上

3.?您的文化程度：

未上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

4.?您目前的居住方式：

獨(dú)居與配偶同住與子女/孫輩同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住

5.?您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）：

6. □ 退休金/養(yǎng)老金 □ 子女贍養(yǎng) □ 政府補(bǔ)貼/低保 □ 自己勞動(dòng)收入 □ 其他____

6.?您的月平均生活支出大概是：

1000元以下 1000-2000元 2001-3000元 3000元以上

7.?您目前日常生活自理情況：

完全能自理（吃飯、穿衣、洗澡、如廁都能自己完成）部分需要幫助（部分活動(dòng)需要他人協(xié)助）完全不能自理（大部分活動(dòng)需要他人照料）

8.?您遇到生活困難時(shí)，最常求助的對(duì)象是（可多選）：

配偶子女/親屬鄰居/朋友社區(qū)工作人員養(yǎng)老服務(wù)人員無(wú)人求助

9.?您對(duì)當(dāng)前的居住環(huán)境（如住房安全、周邊便利度）滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

10.?您目前的健康狀況自評(píng)：

很好較好一般較差很差

11.?您是否患有慢性病（如高血壓、糖尿病等）：

是否控制得很好基本控制控制不佳）

12.?您參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型：

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn) 無(wú)醫(yī)保

13.?您最近一次就醫(yī)/體檢的時(shí)間：

1個(gè)月內(nèi) 3個(gè)月內(nèi) 半年內(nèi) 1年內(nèi) 1年以上

14.?您在就醫(yī)過(guò)程中遇到的主要困難（可多選）：

排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng) 距離醫(yī)院遠(yuǎn) 掛號(hào)/繳費(fèi)流程復(fù)雜費(fèi)用高負(fù)擔(dān)重無(wú)人陪同無(wú)困難

15.?您對(duì)社區(qū)提供的健康服務(wù)（如義診、健康講座、家庭醫(yī)生）滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

16.?您平時(shí)最主要的休閑方式是（可多選）：

看電視/聽(tīng)廣播散步/鍛煉打牌/下棋讀書(shū)看報(bào) 跳廣場(chǎng)舞/參加文體活動(dòng) 帶孩子其他

17.?您平時(shí)是否感到孤獨(dú)：

從不偶爾經(jīng)常總是

18.?您希望社區(qū)提供哪些精神文化服務(wù)（可多選）：

文體活動(dòng)（唱歌、跳舞、書(shū)法、手工等）老年大學(xué)課程心理疏導(dǎo)服務(wù) 同輩交流活動(dòng) 節(jié)日慰問(wèn)活動(dòng) 不需要

19.?您對(duì)目前社區(qū)的老年文化活動(dòng)設(shè)施/場(chǎng)地滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

20.您是否了解社區(qū)/周邊提供的養(yǎng)老服務(wù)（如助餐、助浴、助潔、上門(mén)護(hù)理等）：

非常了解了解一點(diǎn) 完全不了解

21.?您是否接受過(guò)以下養(yǎng)老服務(wù)（可多選）：

助餐服務(wù) 助潔服務(wù)（上門(mén)打掃）助浴服務(wù) 上門(mén)護(hù)理/康復(fù)服務(wù) 日間照料中心服務(wù) 以上都沒(méi)有

22.?您對(duì)已接受過(guò)的養(yǎng)老服務(wù)整體滿意度：

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

23.?您最希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)是（可多選）：

助餐服務(wù)（老年食堂/配餐）上門(mén)助潔/助浴上門(mén)健康護(hù)理/康復(fù) 日間照料（白天托管、活動(dòng)）緊急呼叫服務(wù) 法律援助/咨詢服務(wù) 其他

24.?您認(rèn)為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的地方是（可多選）：

服務(wù)價(jià)格偏高服務(wù)人員專業(yè)度不足服務(wù)項(xiàng)目太少預(yù)約/獲取服務(wù)不方便服務(wù)質(zhì)量不穩(wěn)定其他

25.您對(duì)改善老年人生活、養(yǎng)老服務(wù)還有其他建議或想法嗎？

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