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海陽市某社區(qū)中老年居民高血壓患病率及自我管理行為調(diào)查問卷\n
第一部分:基本信息
1. 您的年齡
40-49歲(1分)
50-59歲(2分)
60-69歲(3分)
70歲及以上(4分)
2. 您的性別
男(1分)
女(2分)
3. 您的文化程度
小學(xué)及以下(1分)
初中(2分)
高中/中專(3分)
大專及以上(4分)
4. 您的職業(yè)類型
體力勞動(dòng)者(1分)
腦力勞動(dòng)者(2分)
退休(3分)
其他(4分)
5. 您的家庭平均每人月收入
<3000元(1分)
3000-5000元(2分)
>5000元(3分)
6. 您的婚姻狀況
已婚(1分)
離異/喪偶(2分)
未婚(3分)
7. 您是否有以下慢性病(可多選)
高血壓(1分)
糖尿病(2分)
腦卒中(3分)
冠心病(4分)
無(0分)
第二部分:高血壓患病及管理情況
8. 您是否被醫(yī)生診斷為高血壓
是(1分)
否(0分)
9. 您目前是否正在接受高血壓治療?
是(1分)
否(0分)
10. 您的治療方式為:
僅藥物治療(1分)
僅非藥物治療(如飲食、運(yùn)動(dòng))(2分)
藥物+非藥物治療(3分)
11. 您未接受治療的主要原因(可多選):
病情不嚴(yán)重(1分)
擔(dān)心藥物副作用(2分)
經(jīng)濟(jì)困難(3分)
忘記服藥(4分)
其他(0分)
12. 您是否知道自己的血壓控制目標(biāo)?
知道(1分)
不知道(2分)
13. 您最近一次測量的血壓值(如知道請?zhí)顚懀?/legend>
收縮壓:
舒張壓:
14. 您是否有家庭血壓計(jì)?
有(1分)
無(2分)
第三部分:自我管理行為評估
(一)用藥依從性(Morisky量表)
15. 您是否有時(shí)會忘記服藥?
是(0分)
否(1分)
16. 您是否有時(shí)會擅自減少藥量或停藥?
是(0分)
否(1分)
17. 您是否會在癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥?
是(0分)
否(1分)
18. 您是否覺得服藥麻煩?
是(0分)
否(1分)
(二)飲食控制行為
19. 您是否注意控制食鹽攝入量(每天<6克)?
是(0分)
否(1分)
不確定(2分)
20. 您食用以下食物的頻率
從不(0分)
1-2次/周(1分)
3-5次/周(2分)
每天(3分)
咸菜
海鮮干貨
動(dòng)物內(nèi)臟/肥肉
新鮮蔬菜水果
21. 您家烹飪時(shí)通常使用哪種鹽?
普通食鹽(0分)
低鈉鹽(1分)
不清楚(2分)
(三)運(yùn)動(dòng)管理行為
22. 您是否有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣(每周≥3次,每次≥30分鐘)?
是(1分)
否(2分)
23. 您常進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)方式(可多選):
散步(1分)
太極拳(2分)
廣場舞(3分)
慢跑(4分)
其他(5分)
24. 您是否有運(yùn)動(dòng)伙伴?
有(0分)
無(1分)
(四)血壓監(jiān)測行為
25. 您測量血壓的頻率為:
每天(0分)
每周2-3次(1分)
不舒服時(shí)才測(2分)
幾乎不測(3分)
26. 您是否記錄血壓值?
是(1分)
否(2分)
27. 您是否定期查看血壓記錄?
是(1分)
否(2分)
第四部分:高鹽飲食指數(shù)(專用評估)
28. 您每周食用咸菜的次數(shù):
從不(0分)
1-2次(1分)
3-5次(2分)
每天(3分)
29. 您每月食用海鮮干貨(如干蝦、干貝、咸魚等)的量:
無(0分)
≤100克(1分)
101-300克(2分)
>300克(3分)
30. 您家烹飪時(shí)的用鹽量:
極少/低鈉鹽(0分)
偶爾放鹽(1分)
常規(guī)量(2分)
偏重/額外加鹽(3分)
31. 您每周使用醬油、蠔油、豆瓣醬、雞精等調(diào)味品的天數(shù):
≤2天(0分)
3-4天(1分)
5-6天(2分)
每天(3分)
第五部分:健康認(rèn)知與社會支持
32. 您是否了解高血壓會導(dǎo)致以下疾病(可多選):
腦卒中(1分)
心臟病(2分)
腎病(3分)
不清楚(4分)
33. 您是否相信自己能控制好血壓?
非常相信(1分)
比較相信(2分)
不太相信(3分)
完全不相信(4分)
34. 您的家人是否支持您的血壓管理(如提醒服藥、控鹽等)?
非常支持(1分)
一般(2分)
不支持(3分)
35. 您獲取健康知識的主要途徑(可多選):
醫(yī)生(1分)
電視/廣播(2分)
網(wǎng)絡(luò)(3分)
社區(qū)宣傳(4分)
家人朋友(5分)
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