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2型糖尿病血糖血脂管理課題研究調查問卷

尊敬的患者，您好！

歡迎您參加“2型糖尿病血糖血脂飲食管理臨床研究”。本研究旨在通過小程序記錄您的飲食、血糖等信息，探索更精準的糖尿病營養管理方案，為改善糖尿病患者的血糖、血脂控制提供科學依據。

以下問卷將幫助我們了解您的基本情況、病史、用藥及生活習慣，所有信息僅用于本研究，并將嚴格保密。請您根據實際情況如實填寫或由研究者協助記錄。感謝您的配合與支持！

1. 真實姓名

2. 就診號（佛山市第一人民醫院）

3. 性別

男女

4. 請輸入您的出生日期：

5. 身高：_________ cm 體重：___kg

6. 請輸入您的聯系電話：

7. 請輸入您備用聯系人的電話：

8. 糖尿病確診時間

9. 請輸入最近一次檢查結果

HbA1c（糖化血紅蛋白）：___%

空腹血糖：___mmol/L

血脂四項：

o 總膽固醇（TC）：___mmol/L

o 甘油三酯（TG）：___mmol/L

o LDL-C：___mmol/L

o HDL-C：___mmol/L

10. 糖尿病并發癥

糖尿病視網膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經病變無其他______

11.

其他合并疾病

高血壓冠心病腦卒中（中風）高脂血癥脂肪肝痛風/高尿酸血癥無其他

12. 目前使用的降糖藥物

二甲雙胍磺脲類藥物（如格列美脲、格列齊特等）DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀等）SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈等）GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、司美格魯肽等）胰島素其他______未用藥

13.

目前使用的調脂藥物

他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）貝特類藥物（如非諾貝特等）依折麥布其他______未用藥

14.

目前使用的降壓藥物

ACEI/ARB類（如普利類、沙坦類）鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氨氯地平等）β受體阻滯劑（如美托洛爾等）利尿劑其他______未用藥

15.

飲食控制自評

完全未控制部分控制嚴格按糖尿病飲食控制

16.

運動習慣

每周中等強度運動（如快走、慢跑、騎車等）___次，每次___分鐘

17.

血糖監測頻率

從未監測每周1-2次每周3-5次每天1次及以上

18. 是否已注冊”大糖驛站“微信小程序

是否（請實名注冊）

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