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關于老年人醫養結合服務需求的調查問卷

尊敬的受訪者：

您好！為更好地了解老年人醫養結合需求情況，促進醫療服務資源的有效利用，推進老年醫養結合服務體系的發展完善提供決策依據，特開展此次調查。答案無對錯之分，為確保數據的客觀性，請您根據實際情況如實回答。調查結果僅限于研究分析，研究者將會對您提供的信息嚴格保密，請您放心。感謝您的支持與配合！

國家衛生健康委衛生發展研究中心

一、基本情況調查

1. 調查地址: ______ 省______市______ 區（縣）______街道

2. 機構名稱: __________________________

1.1 性別:

男女

4. 1.2 年齡: ______ 周歲

1.3 文化程度:

小學及以下初中高中/中專大專本科及以上

1.4 民族:

漢族滿族回族其他（請注明）

1.5 婚姻狀況:

未婚已婚離婚喪偶

1.6 目前有___________人與您共同居住?

0人其他（請注明）______

1.6-1 您與誰居住在一起:

獨自居住同配偶一起居住同子女一起居住同配偶和子女一起居住其他（請注明）

10. 1.7 您有_______個子女?

1.8 您的工作情況?

離退休在職（未退休，仍在工作）退休返聘或兼職務農其他（請注明）

1.8-1 您離退休前或現在從事的主要職業是:

①機關、企事業單位管理人員②專業技術人員③一般辦事人員④商業/服務業員工⑤個體工商戶⑥非農戶產業工人⑦從事非農勞動的農民⑧農業勞動者（從事農林牧漁工作）⑨其他（請注明）

1.9 您每月的可支配收入為:

2000元及以下2001-4000元4001-6000元6001-8000元8001元及以上不清楚

1.10 您的主要生活來源（單選）:

退休金自己勞動或工作所得政府救助或社會資助子女贍養其他（請注明）

15. 1.11 您每月平均消費支出約為:___________元

1.12 您的經濟狀況?

有較多結余稍有結余收支平衡略顯不足非常欠缺

1.12-1 您目前經濟困難的主要原因是什么?第一: _______。第二:_______。第三:_______。

①本人/配偶患嚴重疾病，醫藥費負擔重②無收入或收入較低③子女不盡贍養義務④子女困難，無力贍養⑤子女有難,需補貼他們⑥單位拖欠退休金⑦其他（請注明）

1.13 您入住機構多長時間了:

1年以內1年及以上

二、醫養結合服務情況

2.1 您現是否患有慢性疾病?

是否

2.1-1 您患有哪些慢性疾病?（可多選）

①高血壓②心臟病/冠心病③糖尿病④腦血管疾病（含中風）⑤消化系統疾病（腸、胃、肝、膽等）⑥神經系統疾病（神經衰弱、失眠等）⑦頸/腰椎病⑧呼吸道疾病（支氣管炎、哮喘、肺氣腫等）⑨眼和附器疾病（白內障、青光眼等）⑩泌尿系統疾病（前列腺疾病等）?耳和乳突疾病（耳聾等）?腫瘤/癌癥?其他（請注明）

2.2 近兩周您是否出現身體不適?

無發燒疼痛腹瀉心慌/心悸睡眠障礙其他（請注明）

2.3 目前用藥數量:

無1種2種3種4種5種及以上

2.3-1 用藥類別:（可多選）

①心血管類藥物②呼吸類藥物③泌尿系統類藥物④消化類藥物⑤抗腫瘤類藥物⑥抗感染類藥物⑦神經類藥物⑧精神類藥物 ⑨其他（請注明）

2.3-2 用藥方式:（可多選）

口服外用注射輸液其他（請注明）

2.4 是否有皮膚損傷（如褥瘡，潰瘍，手術傷口等）:

無有，但不嚴重有，較嚴重有，且非常嚴重不確定

2.5 視力情況:

正常輕度下降中度下降重度下降失明

2.6 聽力情況:

正常中度下降輕度下降重度下降失聰

2.7 意識情況:

清楚意識模糊嗜睡譫妄昏迷

2.8 失能情況:

自理部分失能/中輕度障礙完全失能/重度障礙

2.9 您生活起居方面需要他人的幫助嗎?

需要不需要

2.9-1 過去6個月，您最需要的生活起居服務內容是? （可多選，并排序）第一: _____。第二: _____。第三: _____。

①衛生清潔②飲食照料③如廁④生活陪伴⑤代購物品⑥夜間照顧⑦其他（請注明）

2.9-2 過去6個月，您是否獲得他人提供的生活起居服務?

是否

2.9-3 您所獲得的生活起居服務能否滿足您需求?

完全滿足基本滿足一般基本不滿足完全不滿足

2.10 您是否需要醫療護理服務?

需要不需要

2.10-1 過去6個月，您最需要的醫療護理服務內容是?（可多選，并排序）第一: _____。第二: _____。第三: _____。

①上門診療②護理服務（如打針換藥、壓瘡護理等）③送藥、用藥指導④健康宣教⑤上門輸液⑥康復理療⑦就診轉運/接送⑧健康評估/體檢⑨其他（請注明）

2.10-2 過去6個月，您是否獲得他人提供的醫療護理服務?

是否

2.10-3 您所獲得的醫療護理服務能否滿足您需求?

完全滿足基本滿足一般基本不滿足完全不滿足

2.11 您是否需要精神慰藉服務?

需要不需要

2.11-1 過去6個月，您最需要的精神慰藉服務內容是? （可多選，并排序）第一: _____。第二: _____。第三: _____。

①休閑娛樂②情感交流③情緒疏導④關懷訪視⑤心理咨詢⑥其他（請注明）

2.11-2 過去6個月，您是否獲得他人提供的精神慰藉服務?

是否

2.11-3 您所獲得的康復護理服務能否滿足您需求?

完全滿足基本滿足一般基本不滿足完全不滿足

2.12 您是否需要康復護理服務?

需要不需要

2.12-1 過去6個月，您最需要的康復護理服務內容是? （可多選，并排序）第一: _____。第二: _____。第三: _____。

①康復訓練②推拿、針灸、拔罐等③康復指導④康復評估⑤其他（請注明）

2.12-2 過去6個月，您是否獲得他人提供的康復護理服務?

是否

2.12-3 您所獲得的康復護理服務能否滿足您需求?

完全滿足基本滿足一般基本不滿足完全不滿足

三、醫養結合服務費用支付情況

3.1 您參加了何種醫療保險?

未參加居民基本醫療保險城鎮職工基本醫療保險公費醫療商業保險長期護理保險其他（請注明）

3.1-1 您的醫療保險費用能滿足您的醫療/護理開支嗎?

基本能滿足能解決一部分遠不能滿足

48. 3.2 2025年度，您就診總費用約為_________元，其中個人負擔的醫療/護理費用約為_________元。

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