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農(nóng)村留守兒童數(shù)字使用與身心健康狀況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份關(guān)于農(nóng)村兒童生活狀況與身心健康的調(diào)查問卷。本問卷不記名，答案沒有對錯之分，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，我們會對你的回答嚴格保密。請你根據(jù)自己的真實情況和想法放心填寫。謝謝你的配合！

填寫說明：請在符合你情況的選項上打“√”，或在橫線上填寫文字。

第一部分:基本信息

1.你的性別：

男女

2. 2.你的年齡:_____ 周歲

3.你就讀的年級:

A. 四年級B. 五年級C. 六年級D. 初一E. 初二F. 初三

4.你是否在學(xué)校寄宿?

A. 是，住校B. 否，走讀

5.你是否為獨生子女?

A. 是B. 否

第二部分:家庭與監(jiān)護情況

1.目前你的父母外出務(wù)工的情況是：

A. 只有父親在外打工B. 只有母親在外打工C. 父母都在外打工D. 父母都在家（若選此項，問卷結(jié)束）

2.父母外出打工，大概多長時間回家一次?

A. 三個月以內(nèi)B. 三個月至半年C. 半年至一年D. 一年以上

3.你大概多久和父母聯(lián)系一次?（電話/視頻/語音）

A. 幾乎每天B. 每周幾次C. 每月幾次D. 很少聯(lián)系，有事才打

4.目前你在家主要由誰照顧（監(jiān)護人）?

A. 爸爸或媽媽（一方在家）B. 爺爺奶奶或外公外婆C. 其他親戚（如叔叔姑姑）D. 哥哥姐姐或自己管自己

5.監(jiān)護人的文化程度:

A. 小學(xué)及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專及以上

6.家里的經(jīng)濟狀況在當?shù)貙儆?

A. 比較困難B. 中等水平C. 比較富裕

第三部分:父母教養(yǎng)方式

父母教養(yǎng)方式量表（請根據(jù)你的真實感受打√）

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

1.父母（或監(jiān)護人）會關(guān)心我在學(xué)校的表現(xiàn)

2.父母（或監(jiān)護人）會規(guī)定我每天玩手機的時間

3.當我遇到困難時，父母（或監(jiān)護人）會耐心聽我講

4.我每天用手機做什么

5.我感到父母（或監(jiān)護人）愛我、支持我

第四部分:數(shù)字媒介使用行為

1.你是否擁有屬于自己的手機/平板電腦？

A.有，專屬自己的B.沒有，用家里大人的C.完全沒有接觸

2.周一至周五，你每天放學(xué)后使用手機/平板（玩游戲、刷抖音/快手、聊天）的時間大概是:

A. 半小時以內(nèi)B. 半小時-1小時C. 1-2小時D. 2-4小時E. 4小時以上

3.周六周日或放假時，你每天使用手機的時間大概是:

A. 1小時以內(nèi)B. 1-3小時C. 3-6小時D. 6小時以上

4.你用手機最常做的事情是什么?（限選兩項）

A. 打游戲（王者/吃雞等）B. 刷短視頻（抖音/快手）C. 微信/QQ聊天D. 看小說/動漫/追劇E. 查學(xué)習(xí)資料/上網(wǎng)課F. 其他

5.手機依賴指數(shù)量表（請根據(jù)你的真實感受打√）

從不
偶爾
有時
經(jīng)常
總是

1.你的朋友和家人曾因為你在用手機而抱怨

2.有人說過你花了太多的時間在手機上面

3.你曾試圖向其他人隱瞞你在手機上花了多長時間

4.你的話費超支

5.你發(fā)現(xiàn)自己使用手機的時間比本來打算的要長

6.你嘗試在手機上少花些時間但是做不到

7.你從未覺得在手機上花夠了時間

8.當在手機信號區(qū)以外呆上一陣時，你總擔(dān)心會錯過電話

9.你很難做到將手機關(guān)機

10.如果你有一陣子沒有查看短信或者手機沒有開機，你會變得焦慮

11.沒有手機你會心神不定

12.如果你沒有手機，你的朋友會很難能聯(lián)系到你

13.如果你沒有手機，你的朋友會很難能聯(lián)系到你

14.當感到被孤立時，你會用手機與別人聊天

15.當感到孤獨的時候，你會用手機與別人聊天

16.你發(fā)現(xiàn)自己在有其他必須要做的事情時卻沉迷于手機，為此給你帶來些麻煩

17.在手機上耗費的時間直接導(dǎo)致你的辦事效率降低

第五部分:身心健康綜合狀況（被解釋變量）

1.身體健康量表（請根據(jù)你的真實感受打√）

非常差
比較差
一般
比較好
非常好

1.近一年來，你覺得自己身體健康的總體狀況如何？

2.你是否經(jīng)常感到眼睛干澀、酸痛或視力模糊？

3.你是否經(jīng)常感到脖子、肩膀酸痛？

4.你的睡眠質(zhì)量如何？（例如難以入睡、半夜驚醒）

2.心理健康量表（請回想最近3個月的情況打√）

沒有
有時有
經(jīng)常有

1.我感到緊張、無緣無故地害怕

2.我經(jīng)常覺得肚子痛、頭痛或想吐（醫(yī)生檢查沒問題）

3.我覺得自己很沒用，做什么事都做不好

4.我覺得自己很孤單，沒人真正理解我

5.我不想去上學(xué)，覺得學(xué)校沒意思

6.遇到困難時，我覺得沒人能幫我

3. 社會適應(yīng)與同伴交往

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

1.在班上，我有很多好朋友

2.周末或假期，我會和朋友一起出去玩

3.和同學(xué)發(fā)生矛盾時，我能很好地處理

第六部分:學(xué)校與社區(qū)環(huán)境

1.你所在的學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師？

A.有，我見過B.有，但我沒去過C.沒有D.不知道

2.學(xué)校/社區(qū)是否組織過預(yù)防手機沉迷的講座或活動?

A. 經(jīng)常組織B. 偶爾組織C. 從來沒有

問卷填寫結(jié)束，再次感謝你的配合！祝你學(xué)習(xí)進步，健康成長！

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