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留守兒童心理健康狀況調查問卷

親愛的同學/家長/老師：

您好！這是一份關于留守兒童心理健康需求的匿名問卷，旨在了解孩子們的心理狀態和需求，以便提供更好的幫助。您的回答將嚴格保密，僅用于研究改進支教服務。請根據實際情況填寫，感謝您的支持！

第一部分基本信息

1. 您的身份是：

留守兒童本人監護人（祖父母/親戚等）支教老師其他

2. 孩子性別：

男女

3. 孩子年齡：______歲

4. 父母外出務工時間：

半年以內半年-1年 1-3年 3年以上第二部分心理與情緒狀態

5. 孩子遇到煩惱時通常會如何應對？

憋在心里向家人/朋友傾訴找老師求助其他

6. 孩子是否曾因心理問題影響學習或生活？

是否不確定第三部分社會支持系統

7. 孩子與父母的聯系頻率：

每天每周1-2次每月1-2次很少聯系

8. 孩子的主要傾訴對象是：

父母祖父母同學朋友老師無人傾訴

9. 您認為學校是否提供了足夠的心理支持？

是否

10. 孩子是否需要專業的心理咨詢幫助？

非常需要可能需要不需要不確定

11. 您希望以何種形式提供心理支持？（可多選）

一對一心理咨詢監護人支教老師其他

12. 孩子是否經常出現以下情緒？（可多選）

孤獨易怒焦慮自卑注意力不集中其他