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《農村小學留守兒童心理健康教育創新模式策略探究》中年級學生調查問卷

親愛的同學:
你好！本次問卷是為了解我們農村小學中年級留守兒童的心理生活現狀，用于教學課題研究。問卷答案沒有對錯之分，不需要填寫姓名，所有數據僅用于學術研究，會嚴格保密。請你根據自己的真實情況和真實想法如實填寫，感謝你的認真配合！

一、基本信息

1.?【單選】你的年級（）

A、三年級B、四年級

2.?【單選】你的性別（）

A、男B、女

3.?【單選】你的父母外出務工情況（）

A、父母雙方均長期在外B、父親外出、母親在家C、母親外出、父親在家

4.?【單選】父母每年回家陪伴你的時間（）

A、全年基本在家B、僅春節等節假日回家（1個月以內）C、一年回家1-3個月D、很少回家，兩年及以上回家一次E、外出的父母F、自己調節，不需要幫助

二、生活與家庭陪伴情況

1. 【單選】生活中，有人耐心關心你的心情和想法嗎？（）

經常有偶爾有很少有從來沒有

2.【單選】當你遇到不開心的事情時，有人可以傾訴嗎？（）

有，隨時可以傾訴偶爾可以找到人傾訴基本找不到人傾訴完全沒人傾訴

3. 【單選】監護人（照顧你的人）最關注你的哪方面情況？（）

學習成績身體健康心理心情、情緒狀態日常安全、衣食住行

三、情緒心理健康狀態

1. 【單選】你平時的心情狀態大多是？（）

開心、輕松、很愉悅平淡，沒有特別的情緒偶爾煩躁、難過、孤單經常低落、孤獨、不開心

2. 【單選】父母不在身邊，你會產生孤單、自卑的感覺嗎？（）

完全不會偶爾會經常會一直有這種感覺

3. 【單選】遇到困難或做錯事情時，你容易緊張、焦慮嗎？（）

從不偶爾經常總是

4.【單選】你是否會因為想念父母，導致上課走神？（）

從來不會偶爾會經常會每次想念都會這樣

四、人際交往與校園適應

1. 【單選】你在學校的朋友多嗎？（）

很多，人緣很好有幾個固定好朋友朋友很少沒有知心朋友

2. 【單選】你主動參與班級活動、課間集體游戲嗎？（）

非常愿意，積極參與被動參與，不主動不太愿意，喜歡獨處完全不想參與

3. 【單選】和同學、老師相處時，你感到緊張、拘謹嗎？（）

完全不會，相處很輕松偶爾會有點緊張經常緊張、不自在非常拘謹，害怕交流

4. 【單選】在學校遇到困難，你向老師、同學求助嗎？（）

會，大膽求助猶豫之后會求助很少求助，自己憋著從不求助

五、心理健康教育認知與需求

1. 【單選】你在學校上過心理健康相關課程、班會或心理輔導活動嗎？（）

經常開展，定期上課偶爾開展很少開展從未開展過

2. 【單選】你了解什么是心理健康、情緒調節嗎？（）

非常了解基本了解一點不太了解完全不了解

3. 【多選】當你心情糟糕時，你希望得到誰的幫助？（）

學校心理老師班主任、任課老師身邊同學、朋友家里監護人外出的父母自己調節，不需要幫助

4. 【多選】你希望學校開展哪些心理健康活動？（）

情緒管理、自信心培養課堂團體游戲、心理團建活動一對一心理談心輔導人際交往、交友技巧培訓親子溝通主題活動不需要相關活動

5. 【多選】你認為自己目前最需要改善的心理問題是?（）

A、孤獨、缺乏安全感B、自卑、不自信C、情緒暴躁、容易煩躁D、膽小、不敢與人交流E、思念父母、心情低落F、沒有心理問題，狀態很好

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