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《農村小學留守兒童心理健康教育創新模式策略探究》高年級學生調查問卷

親愛的同學:
你好！為更好地關心留守兒童身心健康、優化學校心理教育工作，我們開展本次問卷調查。本次問卷匿名填寫、無對錯答案、僅用于課題研究，不會泄露個人信息。請根據你的真實情況如實選擇，謝謝你的配合！

一、基本信息

1.【單選】你的性別（）

A.男生B.女生

2.【單選】你的年級（）

A.五年級B.六年級

3.【單選】你的留守情況（）

A.父母雙方外出務工B.父親外出、母親在家C.母親外出、父親在家

4.【單選】日常主要照顧你的人（）

A. 祖輩（爺爺奶奶/外公外婆）B. 親戚C. 自己為主D. 其他

二、家庭陪伴與親子溝通

5.【單選】父母一般多久回家一次（）

A.每月左右B.半年左右C.一年及以上

6.【單選】你和在外父母視頻、電話的頻率（）

A.每周多次B.每周一次C.很少聯系

7.【單選】和父母溝通時，你更多情況是（）

A.愿意分享心情和困難B.只簡單說說學習生活C.沒什么話說，很少交流

8.【單選】家里長輩是否會關心你的心情和煩惱（）

A.經常關心、耐心傾聽B.偶爾問問C.只關心吃飯和學習，很少關心心情

三、情緒與心理狀態

9.【單選】平時你的心情大多時候（）

A.開心、輕松B.平平常常C.容易孤單、低落、煩躁

10.【單選】沒人陪伴時，你會不會覺得自卑、敏感、心里難受（）

A.不會B.偶爾C.經常

11.【單選】遇到不開心的事，你能否自己調整好心情（）

A.可以很快調整B.需要一段時間慢慢緩解C.很難走出來，一直心情不好

12.【單選】學習或生活遇到困難時，你的態度（）

A.積極面對B.順其自然C.焦慮、不想面對

四、人際交往與校園適應

13.【單選】在學校你和同學相處情況（）

A.朋友多，相處融洽B.有幾個好朋友C.比較孤單，不太合群

14.【多選】心里有煩惱時，你通常會找誰傾訴（）

A.同學朋友B.老師C.家里長輩D.父母E.自己憋著不說

15.【單選】你是否愿意參加班級、學校集體活動（）

A.積極參加B.一般C.不太愿意、害怕參與

五、心理健康教育認知與需求

16.【單選】你了解心理健康、情緒調節的小知識嗎（）

A.了解一些B.聽過一點C.完全不了解

17.【單選】心里有困擾時，你愿意找老師幫忙嗎（）

A.愿意B.有點顧慮C.不愿意

18.【多選】你最需要的心理幫助是（）

A.緩解孤單、低落情緒B.增強自信、不再自卑敏感C.學會和同學更好相處D.緩解學習壓力、緊張焦慮E.改善和父母溝通F.不需要

19.【多選】你希望學校多開展哪些心理活動（）

A.情緒管理、心理健康主題班會B.輕松有趣的心理小游戲、團體活動C.老師一對一談心輔導D.自信心、抗挫折訓練E.不需要

20.【單選】你認為學校目前的心理教育活動對你有幫助嗎?（）

A.幫助很大B.有一點幫助C.基本沒有幫助

21.【單選】你希望老師和家人多關注你的哪方面成長（）

A.心理健康、情緒心情B.人際交往、交友相處C.學習情況D.生活起居

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