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南寧市桃源路小學師德師風調查問卷（五年級學生卷）

親愛的同學：你好！為了更好地了解老師們的師德師風情況，請你認真閱讀問卷中的每個問題，根據本班任課教師的情況如實填寫。

1. 班級

五（1）班五（2）班五（3）班五（4）班

2. 填寫日期

3. 你覺得老師關心你在學校的學習生活嗎？

關心一般不關心

4. 老師是否在課堂上用臟話或不文明的話批評你、嘲諷你？

沒有偶爾經常

5. 如選“經常”，請寫出教師的具體任教科目或姓名

6. 在班級生活中，你是否感覺自己被老師故意冷落，或者在融入班集體時，因老師的行為（如引導同學疏遠你、不讓你參與集體事務）而遇到困難？

沒有偶爾有經常

7. 如選“偶爾有”或“經常”，請寫出教師的具體任教科目或姓名

8. 老師有沒有用課本、尺子等物品拍打你的頭部等身體部位？

沒有偶爾有經常

9. 如選“偶爾有”或“經常”，請寫出教師的具體任教科目或姓名

10. 近一個月，老師有沒有主動找你聊天，詢問你在學校的學習生活等情況，或是你遇到的其他困難？

經常偶爾有沒有

11. 當你與同學相處有矛盾時，你是否能從老師那里獲得關心或者幫助？

經常偶爾有沒有

12. 老師是否有暗示或者強迫家長送禮的現象？

沒有偶爾經常

13. 如選“經常”或“偶爾”，請寫出教師的具體任教科目或姓名

14. 學校是我們共同成長的地方。為了讓未來的學習與生活體驗更美好，關于老師們的日常關懷，你有哪些新的建議？請你寫下來。

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