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老年人社交、日常活動與心理健康調查問卷

第一部分：基本信息

1. 2. 年齡：

2. 3. 居住情況：

獨居僅與配偶同住與子女同住其他

3. 4. 健康狀況自評：

很好較好一般較差很差

第二部分：社交互動情況

4. 1. 近一個月，您與他人（親友、鄰居等）面對面交流的頻率：

①幾乎沒有②每周1-2次③每周3-4次④幾乎每天

5. 3. 感到孤獨或缺乏陪伴的情況：

①從不②很少③有時④經常

第三部分：體力活動情況

6. 2. 與同齡人相比，您的活動量：

①少很多②少一些③差不多④更多

7. 3. 阻礙您進行身體活動的主要原因（多選）：

①身體不適/患病②沒人陪伴③缺乏場地/設施④沒興趣⑤其他

第四部分：心理健康狀況

8. 2. 近兩周，您感到情緒低落、郁悶或絕望的頻率：

①沒有②有幾天③一半以上天數④幾乎每天

9. 3. 近兩周，做事情時是否感到提不起勁或沒興趣？

①沒有②有幾天③一半以上天數④幾乎每天

第五部分：對促進方案的需求與偏好

10. 2. 您最希望活動包含哪些內容？（可多選）

①集體散步或健走②簡易健身操/八段錦/太極拳③棋牌或桌游④聊天分享會⑤手工/園藝活動⑥健康知識小課堂⑦其他

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