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老年人生活與養老服務需求調查問卷

1. 您的性別【單選】

男女

2. 您的年齡【單選】

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您目前的居住情況【單選】

獨自居住僅與老伴同住與子女/晚輩同住居住在養老院

4. 您的主要生活經濟來源【單選】

退休金/養老金子女贍養政府低保/補助其他

5. 您的生活自理能力【單選】

完全自理基本自理，重活需要幫忙多數事情需要他人照料

6. 您是否患有慢性疾病【單選】

無慢性病有一種慢性病有兩種及以上慢性病

7. 您日常服藥是否規律【單選】

按時規律服藥偶爾忘記服藥經常不規律服藥

8. 您日常飲食是否注重營養搭配【單選】

注重葷素、粗細搭配正常吃飯，不刻意講究簡單湊合、隨意就餐

9. 您日常生活中遇到的不便有哪些？【多選】

體力不足，買菜、做家務吃力就醫掛號、取藥不方便不會使用智能手機日常獨處、感到孤單基本沒有困難其他

10. 遇到困難時您主要求助對象【單選】

家人子女鄰居、朋友社區工作人員、志愿者自己解決、不求助他人

11. 您是否需要社區上門便民幫扶服務【單選】

非常需要偶爾需要不需要

12. 您身體不適時主要就醫地點【單選】

社區衛生服務站綜合醫院基本不去就醫、自行休養

13. 您最需要的社區健康服務是？【多選】

免費測血壓、血糖上門問診、健康隨訪健康養生知識科普心理陪伴、情緒疏導不需要

14. 您日常休閑娛樂方式是？【多選】

看電視、聽廣播散步、簡單健身和鄰里聊天、娛樂居家安靜休息參加社區活動

15. 您是否愿意參加社區老年活動【單選】

愿意積極參加想參加但出行不便不愿參加

16. 您最理想的養老方式【單選】

居家、家人照料居家+社區上門服務社區日間照料養老養老院養老

17. 您是否需要社區老年助餐服務（營養老年餐）【單選】

長期需要偶爾需要不需要

18. 您對社區老年人服務還有哪些意見和建議？【填空題】