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社區(qū)老年高血壓患者多重用藥及安全用藥調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們是國家開放大學藥學專業(yè)的調(diào)研小組，正在開展社區(qū)老年高血壓患者安全用藥相關(guān)調(diào)查。本問卷僅用于學術(shù)研究，所有信息嚴格保密，答案無對錯之分，請您根據(jù)實際情況如實填寫。感謝您的配合！

一、基本信息

性別

男女

2. 年齡

65–74 歲75–84 歲85 歲及以上

3. 文化程度

小學及以下初中高中 / 中專大專及以上

4. 婚姻狀況

已婚喪偶未婚 / 離異

5. 居住方式

獨居與配偶同住與子女同住養(yǎng)老院

6. 主要醫(yī)療費用來源

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自費其他

二、疾病相關(guān)情況

7. 您確診高血壓多少年?

0–1年1–5 年5–10 年10 年以上

8. 您最近 1 周血壓大概控制在:

140/90 以下140–159/90–99160/100 以上不清楚

9. 您是否合并以下慢性?。啥噙x）:

無糖尿病冠心病腦梗死 / 腦出血后遺癥高脂血癥骨關(guān)節(jié)病慢性腎病前列腺增生慢性支氣管炎 / 慢阻肺其他

10. 您合并慢性病總數(shù):

0種1 種2 種3 種及以上

三、用藥情況

11. 您目前每天規(guī)律服用的藥物（不含保健品）共有幾種?______種

12. 您服用的降壓藥有幾種:

1 種2 種3 種及以上不服降壓藥

13. 您是否規(guī)律按時服藥?

每天按時偶爾漏服經(jīng)常漏服想起來才吃

14. 近 1 年內(nèi)，您是否自行停藥、減藥或加藥?

是否

15. 原因（可多選）:

擔心副作用血壓正常了癥狀好轉(zhuǎn)忘記聽他人說其他

16. 您是否同時服用保健品（鈣片、維生素、蜂膠、降壓茶等）?

是否

17. 您是否在多家醫(yī)院 / 多個科室開同類型藥物?

是否

18. 您是否出現(xiàn)過服藥后不適（頭暈、乏力、咳嗽、水腫等）?

是否不清楚

四、用藥認知與態(tài)度

19. 您是否了解自己所服降壓藥的作用?

完全了解部分了解不了解

20. 您是否了解藥物可能的不良反應(yīng)?

完全了解部分了解不了解

21. 您的用藥知識主要來自（可多選）:

醫(yī)生藥師家人朋友電視 / 廣播宣傳單微信群其他

22. 您是否接受過社區(qū)醫(yī)生 / 藥師一對一用藥指導?

是否

23. 您是否希望社區(qū)提供更多用藥宣教、上門指導、免費咨詢?

非常希望一般不需要

五、社區(qū)服務(wù)需求

24. 您最需要的服務(wù)（可多選）:

用藥清單整理服藥時間提醒不良反應(yīng)講解家庭訪視處方精簡血壓監(jiān)測健康講座其他

25. 您對社區(qū)老年高血壓安全用藥的建議:________________________________________

調(diào)查到此結(jié)束，再次感謝您的支持與配合！

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