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社區老年人養老服務需求調查問卷

【知情同意聲明】

您好！我們是健康服務與管理專業的學生，正在開展一項關于社區老年人養老服務需求的調查。本問卷僅用于課程實踐研究，不收集您的姓名、電話、住址等個人隱私信息，所有數據將匿名處理，僅用于統計分析。問卷大約需要3-5分鐘完成，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別：

A. 男B. 女

2. 您的年齡：

A. 60-69歲B. 70-79歲C. 80歲及以上

3. 您的文化程度：

A. 小學及以下B. 初中C. 高中/中專D. 大專及以上

4. 您目前的居住情況：

A. 與配偶同住B. 與子女同住C. 獨居D. 其他____（開放題）

5. 您平時是否吸煙：

A. 從不吸煙B. 已戒煙C. 偶爾吸煙（每天1-3次，每次吸煙量少）D. 經常吸煙（幾乎每天都抽，已經形成固定習慣）

6. 您平時是否飲酒：

A. 從不飲酒B. 偶爾少量飲酒（每周≤1次）C. 經常飲酒（每周2-4次）D. 每天飲酒

7. 您每周進行體育鍛煉的次數：

A. 從不鍛煉B. 1-2次C. 3-4次D. 5次及以上

8. 您的日常飲食口味：

A. 很清淡，做菜基本不放鹽、醬油等調味品，口味極淡B. 比較清淡，做菜少鹽少油，口味略淡，幾乎不主動吃咸菜、腌肉C. 適中，做菜鹽油用量正常，口味不偏淡也不重，偶爾吃腌菜、咸菜D. 偏咸偏油，做菜鹽油用量多，口味偏重，經常吃咸菜、腌肉、油炸食品

9. 您是否患有以下慢性疾病（可多選）：

A.惡性腫瘤B. 慢性呼吸系統疾病C. 心腦血管疾病D. 骨關節疾病E. 無慢性疾病F. 代謝性疾病其他_

10. 您近一年是否因疾病住院治療過：

A. 是B. 否

11. 您的生活自理能力：

A. 完全自理（能獨立完成吃飯、穿衣、洗澡等日常活動）B. 部分自理（需要他人協助部分日常活動）C. 完全不能自理（所有日常活動都需要他人照顧）

12. 您對自己目前的健康狀況打個分（1-10分，1分很差，10分很好）：

12345678910

13. 您接受過的養老服務類型有（可多選）：

A. 上門家政服務B. 送餐服務C. 社區醫療服務D. 娛樂活動服務E. 其他____（開放題）F. 無

14. 您覺得目前社區養老服務最主要的問題是什么：

A. 服務種類太少B. 服務時間不方便C. 服務人員不夠專業D. 宣傳不到位，不知道有這些服務E. 其他____（開放題）

15. 您最希望社區提供哪些養老服務（可多選）：

A. 定期健康體檢B. 慢性病管理指導C. 上門護理服務D. 助餐/送餐服務E. 康復訓練服務F. 心理慰藉服務G. 其他____（開放題）

16. 您希望社區養老服務的開展形式是：

A. 線下集中活動B. 上門服務C. 電話/微信咨詢D. 多種形式結合

17. 您能接受的養老服務收費標準是：

A. 免費B. 低收費（單次10元以內）C. 合理收費（單次10-50元）D. 只要服務好，收費多少都可以

18. 請您對這份問卷的整體設計、題目難度和填寫體驗打個分（10-100分，10分非常差，100分非常好）：

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