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老年人心理健康調查問卷

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是來自桂林學院的學生，本次問卷用于了解老年人生理健康、心理狀態(tài)，僅作調研使用，信息嚴格保密。題目無對錯之分，請根據自身真實情況作答。若閱讀、填寫不便，可由家人協助完成，感謝您的理解與配合！

1. 您的年齡是：

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您的性別是：

男女

3. 居住方式：

獨居僅與配偶同住與子女/晚輩共同居住在養(yǎng)老院

4. 您的民族

壯族回族漢族其他

5. 身體自理能力：

完全自理部分需要幫助基本需要他人照顧

6. 您整體身體健康狀況如何？

很好，能干農活一般，有點毛病但是能自理很差

7. 您的睡眠質量怎么樣？

睡眠很好偶爾失眠早醒經常睡不好長期失眠

8. 平日里心情是否舒暢、心態(tài)平穩(wěn)？

一直舒暢基本平穩(wěn)時常低落長期煩悶

9. 是否容易敏感、多疑、多想負面事情？

不會偶爾經常非常明顯

10. 您是否經常感到孤單、寂寞？

從不偶爾經常時常孤單

11. 是否感覺缺少關心、容易有被忽視的感受？

完全沒有偶爾會有比較強烈

12. 平時獨處時間多嗎？

很少一般較多長期獨處

13. 子女、家人陪伴看望您的頻率？

經常陪伴定期看望很少來往幾乎不聯系

14. 與鄰居、老朋友日常交流來往多嗎？

來往密切偶爾走動幾乎無交往

15. 您是否希望獲得更多情感關懷與人陪伴？

不需要無所謂比較希望非常希望