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老年人心理健康調(diào)查問卷

尊敬的爺爺奶奶：

您好！我們是來自桂林學(xué)院的學(xué)生，本次問卷用于了解老年人生理健康、心理狀態(tài)，僅作調(diào)研使用，信息嚴(yán)格保密。題目無對錯之分，請根據(jù)自身真實(shí)情況作答。若閱讀、填寫不便，可由家人協(xié)助完成，感謝您的理解與配合！

1. 您的年齡是：

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您的性別是：

男女

3. 居住方式：

獨(dú)居僅與配偶同住與子女/晚輩共同居住在養(yǎng)老院

4. 您的民族

壯族回族漢族其他

5. 身體自理能力：

完全自理部分需要幫助基本需要他人照顧

6. 您整體身體健康狀況如何？

很好，能干農(nóng)活一般，有點(diǎn)毛病但是能自理很差

7. 您的睡眠質(zhì)量怎么樣？

睡眠很好偶爾失眠早醒經(jīng)常睡不好長期失眠

8. 平日里心情是否舒暢、心態(tài)平穩(wěn)？

一直舒暢基本平穩(wěn)時常低落長期煩悶

9. 是否容易敏感、多疑、多想負(fù)面事情？

不會偶爾經(jīng)常非常明顯

10. 您是否經(jīng)常感到孤單、寂寞？

從不偶爾經(jīng)常時常孤單

11. 是否感覺缺少關(guān)心、容易有被忽視的感受？

完全沒有偶爾會有比較強(qiáng)烈

12. 平時獨(dú)處時間多嗎？

很少一般較多長期獨(dú)處

13. 子女、家人陪伴看望您的頻率？

經(jīng)常陪伴定期看望很少來往幾乎不聯(lián)系

14. 與鄰居、老朋友日常交流來往多嗎？

來往密切偶爾走動幾乎無交往

15. 您是否希望獲得更多情感關(guān)懷與人陪伴？

不需要無所謂比較希望非常希望

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