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本然心理咨詢預(yù)約登記表

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請如實填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則(第二版) 》，妥善保管以下信息。

第一部分：個人信息

1. 姓名

2. 性別

男女其他

3. 出生年月

4. 民族

請選擇

5. 宗教信仰（沒有請?zhí)顭o）

6. 聯(lián)系電話

7. 您屬于以下人群嗎

留學(xué)生/移民/海外華人肢體殘障人士神經(jīng)多樣性群體（如孤獨癥譜系、特定學(xué)習(xí)障礙等）重大疾病或臨終患者孕產(chǎn)婦60歲以上的老年人宗教信仰群體（宗教信仰是身份認(rèn)同和生活中的重要部分）以上都不是

8. 職業(yè)

9. 受教育水平

小學(xué)及以下初中高中或中專本科或大專研究生及以上

10. 婚姻狀況

未婚單身未婚戀愛中已婚離異喪偶其他

11. 居住城市

12. 您目前的居住情況是

獨自居住與配偶/伴侶同住與父母同住與配偶/伴侶及父母同住與朋友/室友同住學(xué)校宿舍其他

13. 您是否有子女

沒有子女有子女，且未成年有子女，且已成年

14. 您的兄弟姐妹情況是

獨生子女有兄弟姐妹

15. 請簡述一下您的家庭情況（1~200字）

16. 緊急聯(lián)系人姓名

（通常情況下，咨詢師會優(yōu)先與您本人溝通。此信息主要用于在您遇到緊急情況時啟動應(yīng)急支持。）

17. 緊急聯(lián)系人與本人的關(guān)系

18. 緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式

19. 您近三個月是否遭遇了以下事件（可多選）

親友喪亡失戀離婚職業(yè)受挫法律訴訟父母分居或離異人身遭受侵犯嚴(yán)重生理疾病激烈的人際沖突遭遇車禍或其他意外自殺嘗試學(xué)業(yè)受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產(chǎn)其他以上均無

20. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷

是（請簡要說明情況，例如：大致的時間、次數(shù)與主要原因）否

21. 您近兩周內(nèi)是否有自殺想法或行為

無有自殺想法，但沒有計劃有自殺計劃，但沒有嘗試。請簡要說明您的計劃：有自殺嘗試。請簡要說明您的嘗試：

22. 您過去是否有過自殺想法或行為

無有自殺想法，但沒有計劃有自殺計劃，但沒有嘗試。請簡要說明您的計劃：有自殺嘗試。請簡要說明您之前的嘗試：

23. 您近兩周內(nèi)是否曾故意傷害自己的身體（如割傷、燙傷、撞擊、抓傷等），但不是為了結(jié)束生命？

無1-2次3-5次6次及以上

24. 您過去是否曾故意傷害自己的身體（如割傷、燙傷、撞擊、抓傷等），但不是為了結(jié)束生命？

無1-2次3-5次6次及以上

25. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診

是，就診時間和診斷結(jié)果為(若有多次就診，可分別說明)：否

26. 您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療

是，治療時間、藥物名稱和劑量為(若有多種藥物，可分別說明)：否

27. 您目前是否正在使用精神藥物治療

是，藥物名稱和劑量為(若有多種藥物，可分別說明)：否

28. 家族精神類病史

有，他/她與您的關(guān)系以及具體的診斷請分別說明無

第二部分：預(yù)約信息

29. 本次預(yù)約方式

自行前來他人建議（具體他們是誰，請在下方補充說明）其他

30. 您前來咨詢的主要困擾是

31. 您期待咨詢達(dá)成什么目標(biāo)

32. 您希望的咨詢形式

線上咨詢（僅限視頻形式，無文字或語音咨詢）線下咨詢（線下咨詢室位于杭州市西湖區(qū)留下街道）線上線下均可

33. 是否有指定想要工作的咨詢師

是，咨詢師的姓名是：否

34. 是否有特定要想回避的咨詢師

是，咨詢師的姓名是：否

35. 是否對咨詢師性別、年齡等特征有偏好

是，請具體描述否

36. 您可接受的咨詢師價格（可多選）

300元以下300元400元500元600元600元以上

37. 其它想要咨詢師提前了解的信息

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