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《小學生心理健康行為習慣與電子產品使用調查問卷（家長版）》

親愛的家長：

您好！孩子的心理健康、良好行為習慣的培養，以及合理使用電子產品，是成長過程中的重要課題。為精準了解小學生的心理健康狀態、行為習慣養成情況及電子產品使用現狀，科學助力孩子健康成長，特開展本次問卷調查。

本問卷采用匿名方式，所有信息僅用于研究分析及家校協同活動設計，請您放心填寫。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您與孩子的關系是？（單選）：

爸爸媽媽祖輩（爺爺奶奶/外公外婆）其他

2. 您家中有幾個孩子？（單選）

1個男孩1個女孩2個男孩2個女孩1個男孩1個女孩其他

3. 您孩子所在年級：（多個孩子可多選）

一年級二年級三年級四年級五年級六年級

4. 您的年齡為（單選）

00后95后90后85后80后70后其他

5. 您的學歷為（單選）

高中及以下專科本科碩士研究生及以上

6. 您的工作地點范圍在（單選）

密云區本地（務農/本地工作）北京市其他區（外出務工）外地（長期外出務工）無固定工作其他

7. 您的家庭結構是（單選）

主干家庭（祖輩+父母＋子女）核心家庭（父母+子女）隔代家庭（祖輩+子女）單親家庭重組家庭其他

8. 家中主要負責孩子生活日常照料的是（單選）

父親為主母親為主父母共同祖輩為主（爺爺奶奶/外公外婆）父母與祖輩共同其他

9. 家中主要負責孩子成長教育的是（單選）

父親為主母親為主父母共同祖輩為主（爺爺奶奶/外公外婆）父母與祖輩共同其他

二、孩子心理健康狀況調查

10. 您孩子平時的情緒狀態如何？（單選）

樂觀開朗，很少有負面情緒情緒平穩，偶爾有小情緒（如哭鬧、低落）情緒波動較大，經常煩躁、低落長期處于負面情緒（自卑、焦慮、易怒）

11. 您孩子遇到挫折（如考試失利、和同學鬧矛盾）時，表現為？（單選）

主動求助，積極想辦法解決短暫難過，很快能調整過來情緒低落很久，難以自我調節逃避問題，不愿面對

12. 您孩子與同學、伙伴相處的情況如何？

很合群，能主動結交朋友，相處融洽能正常交往，偶爾有小矛盾不太合群，很少主動結交朋友難以與伙伴相處，經常發生沖突

13. 標題

選項1選項2

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